肛周破溃感染护理个案.docVIP

肛周破溃感染患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，65岁，因“肛周红肿疼痛伴破溃流脓1周”于2025年10月12日入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-145/80-90mmHg。无药物过敏史，无手术史。

主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现肛周持续性胀痛，坐位及行走时加重，自行涂抹“红霉素软膏”后症状未缓解。3天前肛周皮肤破溃，流出黄色脓性分泌物，伴发热（最高体温38.6℃），遂至我院就诊。

入院查体

体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。肛周右侧可见一约3cm×2cm大小的破溃创面，边缘红肿，基底覆盖黄色脓性分泌物，触痛明显，按压时有少量脓液溢出；创面周围皮肤潮湿、发红，伴轻度糜烂。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染，对头孢呋辛敏感。

诊断

肛周皮肤破溃伴感染

2型糖尿病

高血压病2级（中危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

创面情况：创面深度约0.5cm，基底组织水肿，肉芽组织生长缓慢；每日渗出液量约50ml，呈黄色脓性，伴异味。