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肺戳伤个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：胸外科

住院号：20251015008

过敏史：无药物及食物过敏史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史。

二、病情摘要

（一）主诉

高处坠落致右侧胸痛、呼吸困难2小时。

（二）现病史

患者于2025年10月15日上午9时在建筑工地施工时，不慎从3米高处坠落，右侧胸壁撞击地面凸起的钢管，当即出现右侧胸部剧烈疼痛，伴呼吸困难、胸闷，无头晕、意识障碍，无咯血、呕血。工友立即拨打120，急诊送入我院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。

专科体征：右侧胸壁第4-6肋间可见约3cm皮肤擦伤，局部肿胀、压痛明显，可触及骨擦感；右侧呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊右侧呼吸音消失；左侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

其他：神志清楚，精神紧张，面色苍白，四肢湿冷，无发绀。

（四）辅助检查

胸部X线（急诊）：右侧第5肋骨骨折，右侧气胸（肺组织压缩约40%），右侧胸腔少量积液。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间