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胸部外伤患者的护理

一、胸部外伤的类型

胸部外伤是指由于外力作用导致胸部组织、器官损伤的疾病，根据损伤性质可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。

（一）闭合性损伤

闭合性损伤多由钝性暴力引起，如车祸、高处坠落、挤压、钝器打击等。常见类型包括：

肋骨骨折：是最常见的胸部闭合性损伤，可分为单根单处、单根多处、多根单处及多根多处肋骨骨折。多根多处肋骨骨折时，局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，严重影响呼吸功能。

胸骨骨折：相对少见，多由直接暴力撞击胸骨所致，常合并肋骨骨折、心脏损伤等。

肺挫伤：外力作用导致肺组织水肿、出血，严重时可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

心脏挫伤：暴力作用于胸部，使心脏撞击胸骨或脊柱，造成心肌损伤。

创伤性窒息：胸部受到强烈挤压时，胸腔内压力骤升，迫使静脉血逆流，导致头面部、颈部及上胸部皮肤出现瘀斑、青紫，严重时可引起颅内出血。

（二）开放性损伤

开放性损伤多由锐器、火器等引起，如刀刺伤、枪弹伤等。常见类型包括：

开放性气胸：外界空气经伤口进入胸腔，使胸腔内压力与大气压相等，患侧肺完全萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。

张力性气胸：伤口呈单向活瓣，吸气时空气进入胸腔，呼气时伤口关闭，胸腔内压力持续升高，患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，可导致呼吸循环衰竭。

血胸：胸腔内积血，可由肺组织裂伤、肋间血管或胸廓内血管破裂、心脏或大血管损伤引起。根据出血量可分为少量血胸（500ml）、中量血胸（500-1000ml）和大量血胸（1000ml）。

心脏损伤：包括心脏破裂、心包填塞等，病情危急，死亡率高。

二、胸部外伤的临床表现

胸部外伤的临床表现因损伤类型、严重程度及合并伤而异，主要包括以下几个方面：

（一）症状

胸痛：是最常见的症状，多位于受伤部位，随呼吸、咳嗽或体位变动而加重。肋骨骨折时疼痛尤为明显，患者常因疼痛不敢深呼吸或咳嗽。

呼吸困难：可由肺挫伤、气胸、血胸、胸廓畸形等引起，表现为呼吸急促、费力，严重时可出现发绀。

咯血：提示肺或支气管损伤，出血量多少不一，严重时可出现大咯血。

休克：多由大量失血、心包填塞、张力性气胸等引起，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

其他：如创伤性窒息患者可出现头面部肿胀、青紫，烦躁不安等；心脏损伤患者可出现心悸、胸闷、心律失常等。

（二）体征

胸部畸形：肋骨骨折时可出现局部压痛、骨擦音或骨擦感，多根多处肋骨骨折时可出现反常呼吸运动；胸骨骨折时可出现胸骨畸形、反常活动。

皮下气肿：多由气胸引起，气体可蔓延至颈部、面部、胸部等部位，触之有捻发感。

呼吸音改变：气胸、血胸时患侧呼吸音减弱或消失；肺挫伤时可闻及湿啰音。

心脏体征：心包填塞时可出现颈静脉怒张、心音遥远、血压下降等；心脏损伤时可出现心律失常、心脏杂音等。

休克体征：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

三、胸部外伤的急救处理

胸部外伤病情危急，急救处理的原则是保持呼吸道通畅、纠正呼吸循环功能紊乱、控制出血、预防感染。

（一）现场急救

保持呼吸道通畅：立即清除口腔、鼻腔内的异物、血块，解开衣领，必要时行气管插管或气管切开。

纠正呼吸功能紊乱：

开放性气胸：立即用无菌敷料或清洁布料封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，防止空气继续进入胸腔。

张力性气胸：立即行胸腔穿刺排气，可在锁骨中线第2肋间插入粗针头，缓解胸腔内压力。

多根多处肋骨骨折：用多头胸带或绷带固定胸部，减轻反常呼吸运动。

控制出血：对于明显的出血点，可用手指压迫止血，或用止血带止血（注意记录止血时间）。

抗休克治疗：立即建立静脉通道，快速补液、输血，纠正休克。

转运：在现场急救的基础上，尽快将患者转运至医院进行进一步治疗。转运过程中应密切观察患者的生命体征，保持呼吸道通畅，避免剧烈颠簸。

（二）医院急救

进一步评估病情：详细询问病史，进行体格检查、胸部X线、CT、心电图、超声心动图等检查，明确损伤类型和严重程度。

保持呼吸道通畅：继续给予吸氧，必要时行机械通气。

纠正呼吸循环功能紊乱：

气胸：根据气胸类型和严重程度，行胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流或开胸手术。

血胸：少量血胸可自行吸收，中量或大量血胸应行胸腔闭式引流，观察引流量和性质，必要时行开胸手术止血。

多根多处肋骨骨折：除固定胸部外，可给予镇痛药物，必要时行手术固定肋骨。

心脏损伤：心包填塞时应立即行心包穿刺减压，心脏破裂时应立即行开胸手术修补。

控制出血：对于活动性出血，应及时手术止血。

预防感染：合理使用抗生素，预防肺部感染、胸腔感染等。

支持治疗：给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。

四、胸部外伤的专科护理措施

胸部外伤患者的专科护理措施主要包括病情观察、呼吸道护理、胸腔闭式引流护理、疼痛护理、心理护理等。

（一）病情观