关于认知症的护理个案.docVIP

阿尔茨海默病认知症患者的个案护理报告

一、个案基本情况

患者信息

患者姓名：张XX，性别：女，年龄：78岁，文化程度：小学，婚姻状况：丧偶，育有1子1女，现与女儿同住。

主诉

家属代诉：近3年记忆力明显下降，常忘记刚说过的话、做过的事，反复询问同一问题；近半年出现定向障碍，曾独自外出后迷路，需民警协助送回；情绪波动大，易烦躁、哭泣，对熟悉的家人产生疏离感。

既往史

高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；2型糖尿病史10年，使用胰岛素笔注射，空腹血糖维持在6.5-7.8mmol/L；无脑血管疾病、精神疾病家族史。

诊断结果

经三甲医院神经内科量表评估（MMSE评分18分，MoCA评分14分）及头颅MRI检查（海马体萎缩），确诊为阿尔茨海默病性认知症（中度）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养与饮食

患者食欲减退，因忘记进食时间常错过正餐，偏好甜食，近3个月体重下降2kg（现体重45kg，身高155cm，BMI=18.7，轻度营养不良）；咀嚼功能正常，但存在吞咽缓慢，偶有呛咳。

睡眠与活动

昼夜节律紊乱，白天嗜睡（每日累计睡眠4-5小时），夜间清醒、徘徊，凌晨3-4点频繁起床走动；日常活动需协助，如穿衣、洗漱需女儿提醒5-6次才能完成，无法独立使用洗衣机、微波炉等家电。

排泄功能

近期出现尿失禁，因无法及时感知尿意或找不到卫生间导致；便秘（3-4天排便1次），与活动量少、膳食纤维摄入不足有关。

皮肤与安全

骶尾部皮肤完整，但因长期卧床或久坐（白天沙发静坐时间≥6小时），存在压疮风险（Braden评分12分，高危）；家中无安全防护措施，厨房刀具、热水瓶未收纳，曾因触碰热水壶导致左手轻度烫伤。

（二）认知与心理评估

认知功能

记忆力：瞬时记忆（如复述3个物品）、短时记忆（如5分钟后回忆物品）严重受损，无法记住当天发生的事，但对30年前的工作经历（如年轻时在工厂当纺织工）记忆清晰；

定向力：时间定向（不知年份、月份，仅能模糊判断“白天”“晚上”）、地点定向（无法识别自己的卧室，常误入女儿房间）、人物定向（偶尔认不出外孙女，称其为“邻居家的孩子”）均障碍；

思维与判断：逻辑混乱，如认为“冰箱里的鸡蛋是用来种花的”，无法判断天气变化（夏天穿棉袄出门）。

心理与行为

情绪状态：焦虑（因忘记事情而自责，常说“我怎么什么都记不住了”）、抑郁（独处时默默流泪，拒绝与人交流）、易激惹（因家人纠正其错误认知而发脾气，摔东西）；

异常行为：重复行为（反复开关抽屉、折叠衣物）、游走行为（每周至少1次试图开门外出，称“要去工厂上班”）、抗拒护理（拒绝洗澡、换衣，认为护理人员“要伤害她”）。

（三）社会支持评估

家庭支持

女儿为主要照顾者，需兼顾工作与护理，常感疲惫、焦虑（照顾者负担量表评分28分，中度负担）；儿子定居外地，每月探望1次，经济支持充足但缺乏日常照护参与。

社会资源

社区未提供认知症专项护理服务，家属仅通过网络获取零散护理知识，未接受过专业培训；患者原社交圈（老邻居、工友）逐渐疏远，社交活动基本停止。

三、护理问题与护理目标

根据评估结果，确定以下主要护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.记忆与定向障碍：与海马体萎缩导致认知功能下降有关

患者3个月内定向力改善（能正确说出自己的姓名、家庭住址；白天能分辨“上午”“下午”）；记忆力训练后，能复述2个常用物品名称

2.睡眠形态紊乱：与昼夜节律失调、认知障碍有关

1个月内患者夜间睡眠时长延长至5-6小时，夜间徘徊次数减少至每周≤2次；白天嗜睡时间缩短至2小时内

3.营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、进食不规律有关

2个月内体重恢复至47kg，BMI≥19.5；每日正餐摄入热量≥1500kcal，膳食纤维摄入≥20g

4.有皮肤完整性受损的风险：与活动减少、尿失禁、营养不良有关

护理期间患者皮肤无压疮、烫伤等损伤；骶尾部皮肤保持干燥、完整

5.照顾者角色紧张：与长期照护压力、缺乏专业知识有关

照顾者掌握5种以上认知症护理技巧，负担量表评分降至≤20分；能有效利用社会资源缓解照护压力

四、护理计划与实施

（一）认知功能护理

记忆训练

视觉提示法：在客厅、卧室张贴彩色图文提示卡（如“早餐7:00-8:00”“出门带钥匙”，字体≥32号，用红色标注重点）；在患者常用物品（如水杯、梳子）上贴姓名贴和用途说明。

回忆疗法：每日下午3-4点（患者精神状态较好时），家属陪同观看老照片、听20世纪60年代的革命歌曲，引导患者回忆“工厂的工作场景”“孩子小时候的趣事”，每次15-20分钟，避免过度刺激。

感官刺激训练：使用触觉球、香薰（薰衣草、柠檬味）、怀旧物品（如旧纺织梭子）进行多感官刺激，每周3次，每次10分钟，增强大脑活跃度。

定向力训练

客厅悬挂大尺寸日历和时钟（时钟标注