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乳腺癌改良根治术后第二天护理个案

一、病例基本情况

患者王女士，48岁，因“发现右乳肿块3个月”入院。入院后完善相关检查，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm低回声肿块，BI-RADS分级4C类。乳腺钼靶检查显示右乳高密度肿块伴毛刺征。右侧腋窝淋巴结超声提示2枚肿大淋巴结，最大径约1.5cm。经超声引导下乳腺肿块穿刺活检，病理结果为右乳浸润性导管癌（Ⅱ级），免疫组化结果：ER（+，80%强阳）、PR（+，70%中阳）、HER-2（2+）、Ki-67（约30%）。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。于2025年12月18日在全麻下行右乳腺癌改良根治术，手术过程顺利，术中出血约150ml，术后安返病房。术后第一天生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约180ml。术后第二天，患者主诉切口疼痛明显，右上肢活动受限，情绪焦虑。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

切口情况：右乳切口敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤轻度肿胀，触之质硬，皮温略高。

引流情况：右侧腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流管通畅，固定良好。引流液为淡红色血性液体，量约120ml（术后24小时）。

疼痛评估：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估，患者主诉切口疼痛评分为7分，呈持续性胀痛，活动时加重，休息时稍缓解。

右上肢情况：右上肢轻度肿胀，前臂及手部皮肤温度正常，感觉无异常。右上肢主动活动受限，仅能完成轻微的手指屈伸动作，无法抬高手臂。

饮食与睡眠：患者因疼痛影响食欲，术后第二天仅进食少量流质饮食（米汤、藕粉），约200ml。夜间因疼痛难以入睡，睡眠时长约3小时。

排泄情况：术后未排便，小便正常，每日尿量约1500ml。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者情绪焦虑，表现为频繁询问病情、对治疗效果担忧、对术后恢复缺乏信心。

认知水平：患者对乳腺癌术后康复知识了解较少，对切口疼痛、上肢肿胀等并发症存在恐惧心理。

社会支持：患者丈夫及子女陪伴在旁，给予了充分的关心和支持，但患者仍担心治疗费用及术后生活质量。

三、护理问题识别

疼痛：与手术切口创伤、引流管刺激及组织肿胀有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后恢复及治疗费用有关。

右上肢活动受限：与手术创伤、疼痛及患肢制动有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后食欲下降、进食量减少有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复及功能锻炼相关知识。

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，若疼痛评分仍≥4分，遵医嘱追加氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者取半卧位，抬高床头30°-45°，减轻切口张力，缓解疼痛。

冷敷：在切口周围皮肤无破损的情况下，用冰袋冷敷切口周围，每次15-20分钟，每日3次，减轻组织肿胀，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天，播放其喜欢的音乐，指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移其对疼痛的注意力。

疼痛观察：每2小时评估一次疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持和安慰。向患者解释手术的成功性及术后康复的重要性，增强其治疗信心。

信息支持：向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗进展、术后康复计划及可能出现的并发症，让其对疾病有更全面的了解，减轻焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

（三）右上肢功能锻炼

早期功能锻炼：

术后24小时内：指导患者进行手指屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，预防上肢肿胀。

术后24-48小时：指导患者进行腕关节屈伸运动、前臂旋转运动，每次10-15分钟，每日3-4次，逐渐增加活动范围。

体位护理：告知患者避免右上肢过度外展、上举，睡觉时用枕头垫高右上肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

活动指导：鼓励患者在疼痛缓解后，逐渐增加右上肢的活动量，但避免提重物、剧烈运动等。

（四）营养支持

饮食指导：根据患者的口味和喜好，制定个性化的饮食方案。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合和身体恢复。

进食护理：协助患者进食，给予舒适的进食环境，鼓励患者少量多餐，逐渐增加进食量。

营养监测：每日评估患者的进食情况，监测体重变化，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（五）健康教育

康复知识教育：向患者及家属详细讲解乳腺癌术后康复的重要性、康复计划及注意事项，包括切口护理、引流管护理、上肢