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全身麻醉术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李XX，性别：男，年龄：56岁，床号：302-1，住院号：2025120018

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

麻醉方式：气管插管全身麻醉

手术时间：2025年12月22日14:00-15:30

术后返回时间：2025年12月22日16:00

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。入院时生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术前完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，心电图示窦性心律，胸片未见明显异常。术前禁食8小时、禁饮4小时，未使用术前镇静药物。

（二）术后返回病房时情况

患者神志嗜睡，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引出淡红色液体约20ml。留置导尿管通畅，尿色清，尿量约150ml。患者诉切口轻度疼痛，NRS评分3分。

二、护理评估

（一）生命体征监测

术后2小时内每15分钟监测一次生命体征，2-6小时每30分钟监测一次，6小时后每1小时监测一次。具体数据如下：

时间

体温（℃）

脉搏（次/分）

呼吸（次/分）

血压（mmHg）

SpO?（%）

16:00

36.2

88

20

125/75

98

16:15

36.3

85

19

120/70

99

16:30

36.4

82

18

118/68

99

17:00

36.5

78

18

122/72

99

18:00

36.6

76

17

120/70

99

（二）意识与认知状态

16:00：嗜睡，呼之能睁眼，可简单应答（如“痛”“渴”），定向力模糊（不能准确说出时间、地点）。

17:00：意识清醒，能准确回答姓名、床号，定向力恢复（知道自己在医院，刚做完手术）。

18:00：意识完全清醒，可正常交流，能描述切口疼痛位置及程度。

（三）呼吸功能评估

气道通畅性：患者自主呼吸平稳，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

氧合情况：鼻导管吸氧3L/min下，SpO?持续维持在98%-99%，18:00尝试停氧30分钟后，SpO?仍维持在96%以上，遵医嘱改为间断吸氧。

呼吸形态：胸廓起伏对称，呼吸频率17-20次/分，节律规整，无呼吸困难、发绀等表现。

（四）循环功能评估

心率与心律：心率波动在76-88次/分，窦性心律，无心律失常。

血压：术后血压较术前略有下降，但仍在正常范围（118-125/68-75mmHg），未出现低血压（收缩压90mmHg）或高血压（收缩压140mmHg）。

末梢循环：四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒，无肢端发凉、发绀。

液体平衡：术后2小时内静脉补液500ml（生理盐水250ml+头孢呋辛1.5g，5%葡萄糖250ml），尿量150ml，腹腔引流液20ml，无明显脱水或液体潴留表现。

（五）疼痛评估

疼痛部位：右上腹切口处。

疼痛性质：胀痛，间歇性发作。

疼痛评分：NRS评分3分（16:00）→2分（17:00）→1分（18:00）。

影响因素：翻身、咳嗽时疼痛加重，安静休息时减轻。

（六）切口与引流管评估

腹部切口：敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

腹腔引流管：妥善固定于床旁，引流袋低于切口平面，引流液颜色淡红、量约50ml（截至18:00），无血凝块堵塞。

导尿管：通畅，尿色清，尿量约300ml（截至18:00），尿道口周围皮肤清洁，无红肿、分泌物。

（七）胃肠道功能评估

术后未排气、排便，肠鸣音减弱（16:00听诊2次/分，18:00听诊3次/分）。

患者诉口干，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

（八）心理状态评估

患者清醒后表现出轻度焦虑，担心手术效果及恢复时间，反复询问“什么时候能出院”“会不会复发”。

三、护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：呼吸抑制、肺部感染

护理措施：

保持气道通畅：指导患者定时翻身、叩背，鼓励有效咳嗽（1次/2小时），必要时协助吸痰。

氧疗护理：术后持续鼻导管吸氧3L/min，监测SpO?，当SpO?95%时及时调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，1次/2小时），促进肺扩张。

病情观察：密切观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀、咳嗽咳痰等，发现异常及时报告医生。

（二）疼痛：与手术切口刺激有关

护理措施：

疼痛评估：每1小时评估一次疼痛程度，记录NRS评分。

非药物镇痛：指导患者采取舒适体位（半卧位，减轻腹部张力），通过听音乐、聊天等分散注意力。