国外骨科术后护理查房.docVIP

国外骨科术后护理查房报告

一、查房基本信息

患者姓名：JohnSmith

性别：男

年龄：62岁

床号：302

住院号：20250415003

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）

手术日期：2025年4月12日

手术方式：右侧全髋关节置换术（THA）

查房日期：2025年4月15日

查房人员：护士长、责任护士、实习护士、康复师

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因在家中浴室滑倒致右髋部疼痛、活动受限4小时入院。入院时查体：右下肢呈外旋短缩畸形，右髋部压痛明显，轴向叩击痛阳性，髋关节活动受限。X线片示右侧股骨颈骨折（GardenIII型）。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

（二）术后情况

患者于4月12日在全麻下行右侧全髋关节置换术，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，生命体征平稳，神志清楚。术后给予头孢呋辛钠预防感染、低分子肝素钙抗凝、帕瑞昔布钠镇痛等治疗。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：右侧髋部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿。

引流情况：术后留置右侧髋关节引流管，引流出暗红色血性液体，量约150ml（术后24小时），目前引流液已明显减少，计划今日拔除引流管。

肢体情况：右下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。患者可在助行器辅助下进行床边站立及短距离行走。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05；肝肾功能正常。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉右髋部疼痛评分为3分，可耐受。

睡眠评估：患者夜间睡眠良好，无失眠情况。

营养评估：患者食欲良好，能正常进食，营养状况良好。

排泄评估：患者术后已排气排便，大小便正常。

（二）心理社会功能评估

心理状态评估：患者情绪稳定，对手术效果及康复充满信心，但对术后康复锻炼的强度和进度存在一定的担忧。

社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，能积极配合医护人员进行护理和康复训练。

（三）康复功能评估

关节活动度评估：右侧髋关节屈曲约80°，伸展0°，外展约20°，内收约10°，旋转约15°。

肌力评估：右侧髋关节周围肌肉肌力约4级。

平衡功能评估：患者在助行器辅助下可保持站立平衡，但在无辅助情况下平衡能力较差。

行走能力评估：患者可在助行器辅助下进行床边站立及短距离行走，行走时步态不稳。

四、护理问题分析

（一）疼痛

相关因素：手术创伤、组织水肿、切口刺激等。

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

（二）有感染的风险

相关因素：手术切口、留置引流管、机体抵抗力下降等。

护理目标：患者手术切口愈合良好，无感染发生。

（三）有深静脉血栓形成的风险

相关因素：术后卧床、血液高凝状态、静脉血流缓慢等。

护理目标：患者无深静脉血栓形成的症状和体征。

（四）躯体活动障碍

相关因素：手术创伤、疼痛、关节活动受限等。

护理目标：患者躯体活动能力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动。

（五）知识缺乏

相关因素：对术后康复锻炼的方法、注意事项等不了解。

护理目标：患者及家属能掌握术后康复锻炼的方法和注意事项。

五、护理措施制定

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每日2次；必要时给予吗啡5-10mg皮下注射。

非药物镇痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等；保持病房安静舒适，减少外界刺激；协助患者采取舒适的体位，避免压迫手术部位。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分及镇痛效果，及时调整镇痛方案。

（二）感染预防护理

切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换；严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套、口罩、帽子。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞；观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生；引流管拔除后，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

抗生素应用：遵医嘱按时给予抗生素，观察药物的疗效和不良反应。

体温监测：每日监测体温4次，如有发热及时报告医生，并采取相应的降温措施。

（三）深静脉血栓预防护理

药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙5000IU皮下注射，每日1次，连续使用7-10天。

物理预防：指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次；使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟；鼓励患者早期下床活动，促进静脉回流。

病情观察：观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的症状和体征，如有异常及时报告医生。