急性胃穿孔术后一般护理个案.docVIP

急性胃穿孔术后综合护理个案报告

一、个案基本情况

患者男性，58岁，因“突发上腹部剧烈疼痛6小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有10年胃溃疡病史，未规律服药；吸烟史30年，每日20支；否认高血压、糖尿病等慢性病史。入院时查体：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg；急性痛苦面容，强迫屈曲体位，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界消失，肠鸣音减弱。辅助检查：腹部立位X线示膈下游离气体；血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血淀粉酶正常。临床诊断为急性胃溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎，当日急诊行“腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”，术后转入普通外科病房监护治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg（静脉输注平衡液维持）；术后6小时体温升至38.5℃，血压稳定在105/65mmHg左右。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估为7分，疼痛部位以上腹部及切口处为主，呈持续性胀痛，深呼吸或翻身时加重。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管固定通畅，引流液为淡红色血性液体，术后6小时引流量约150ml；胃肠减压管引流出墨绿色胃液，约200ml。

消化系统：术后禁食禁饮，肠鸣音未恢复（听诊3分钟未闻及），无肛门排气排便。

营养与体液：患者体重62kg，血清白蛋白32g/L（轻度降低）；术后尿量约40ml/h，皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

（二）心理与社会评估

患者因突发急腹症手术，对病情严重程度及预后存在焦虑，担心术后恢复影响工作（退休前为货车司机）；家属对护理操作配合度高，但缺乏术后护理知识，如饮食调整、活动指导等。

（三）风险评估

压疮风险：Braden评分12分（中度风险），因术后卧床、强迫体位导致局部皮肤受压。

深静脉血栓风险：Caprini评分5分（高风险），存在年龄40岁、手术时间1小时、卧床等危险因素。

三、主要护理问题

基于上述评估，确定以下优先级护理问题：

急性疼痛：与手术切口刺激、腹腔炎症反应及胃肠减压管刺激有关。

体温过高：与腹腔感染、手术创伤应激有关。

有体液不足的风险：与禁食禁饮、胃肠减压引流、腹腔引流液丢失有关。

肠蠕动恢复延迟：与手术麻醉抑制、腹腔炎症刺激有关。

焦虑：与对病情预后的不确定感有关。

知识缺乏：与缺乏术后康复护理知识（饮食、活动、并发症预防）有关。

有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、局部皮肤受压有关。

四、护理措施

（一）急性疼痛护理

疼痛监测：每2小时评估疼痛程度（NRS评分），记录疼痛部位、性质及诱发因素。

非药物干预：指导患者采取半卧位（床头抬高30°~45°），减轻腹部张力；教会患者深呼吸、放松训练（如缓慢腹式呼吸），转移注意力；使用腹带适当固定腹部，减少切口牵拉；避免突然翻身或剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压切口。

药物干预：遵医嘱术后6小时给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次；若NRS评分≥6分，临时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射。用药后30分钟复评疼痛，观察药物不良反应（如恶心、头晕）。

（二）体温过高护理

体温监测：每4小时测量腋温1次，体温38.5℃时每1小时监测1次，记录热型及伴随症状。

降温措施：体温38.5℃以下时采用温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）；体温≥38.5℃时，遵医嘱给予柴胡注射液2ml肌内注射，或冰袋冷敷额头（避免冻伤）。降温过程中注意保暖，防止寒战。

感染控制：保持腹腔引流管通畅，每日更换引流袋（严格无菌操作）；观察引流液颜色、量及性状，若引流液出现浑浊、异味，及时报告医生；遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2g（每8小时1次），观察药物过敏反应。

（三）体液平衡维护

液体管理：遵医嘱输注平衡液、生理盐水及复方氨基酸，根据引流液量调整输液速度（维持尿量50ml/h）；记录24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、尿量及输液量。

皮肤与黏膜护理：每日口腔护理2次（使用生理盐水棉球擦拭），保持口腔湿润；口唇干裂时涂抹石蜡油，避免口腔感染。

营养支持：术后第3天血清白蛋白降至30g/L，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉输注，每周2次，改善低蛋白血症。

（四）促进肠蠕动恢复

早期活动指导：术后6小时协助患者翻身（每2小时1次）；术后第1天指导在床上进行四肢屈伸、踝泵运动（每小时10次）；术后第2天鼓励床边坐起（每次10~15分钟，每日3次）；术后第3天在护士协助下下床站立或缓慢行走（每次5~10分钟，每日2次）。

胃肠功能刺激：术后第1天开始，每日顺时针按摩腹部（每次15分钟，每日3次），刺激肠蠕动；遵医嘱术后第2天给予开塞露40ml肛门注入，软化粪便，促进排气。

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