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早产儿个案护理

一、基本情况

姓名：患儿A

性别：男

胎龄：28周+5天

出生体重：1100g

出生方式：剖宫产（因母亲妊娠期高血压，胎儿宫内窘迫）

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿败血症（疑似）

患儿系第1胎第1产，母亲孕期规律产检，孕28周时因血压升高（160/110mmHg）伴头痛、视物模糊入院，予硫酸镁解痉、硝苯地平降压治疗，治疗期间胎心监护提示频繁晚期减速，遂行急诊剖宫产。出生时Apgar评分：1分钟5分（呼吸、心率各2分，肌张力、喉反射、皮肤颜色各1分），5分钟7分（呼吸、心率各2分，肌张力、喉反射各1分，皮肤颜色2分）。出生后立即予气管插管、肺表面活性物质（PS）100mg/kg气管内注入，转入新生儿重症监护室（NICU）。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：呼吸急促（60-70次/分），鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，可闻及细湿啰音。血气分析：pH7.25，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，BE-6mmol/L，提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。胸部X线片示双肺透亮度降低，呈“白肺”改变，符合NRDS表现。

循环系统：心率150-160次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。血压：收缩压45-55mmHg，舒张压25-35mmHg，平均动脉压（MAP）35-40mmHg。毛细血管充盈时间（CRT）2-3秒，四肢稍凉。

神经系统：嗜睡，反应差，刺激后哭声微弱。肌张力低下，原始反射（吸吮、觅食、握持反射）未引出。前囟平软，颅缝无分离。

消化系统：腹胀，肠鸣音减弱（1-2次/分）。出生后未开奶，胃管内抽出少量咖啡色液体。

血液系统：血常规：白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）15mg/L，降钙素原（PCT）2.5ng/ml，提示感染可能。血红蛋白130g/L，血小板计数120×10?/L。

体温：体温35.5-36.0℃，置于暖箱中（箱温35℃，湿度60%-70%）后逐渐升至36.5-37.0℃。

营养与喂养：出生后禁食，胃肠减压中。每日予静脉营养支持，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

其他：皮肤薄嫩，呈绛红色，皮下脂肪少，可见胎脂覆盖。脐部未脱，无渗血渗液。

（二）心理社会评估

患儿父母因胎儿早产、病情危重，表现出焦虑、恐惧、自责等情绪，对治疗和预后充满担忧。母亲因产后身体虚弱，无法亲自照顾患儿，心理压力较大。

三、护理问题

气体交换受损：与NRDS导致的肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关。

体温过低：与早产儿体温调节中枢发育不完善、皮下脂肪薄、散热快有关。

营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、消化吸收功能差、代谢率高有关。

有感染的危险：与早产儿免疫功能低下、侵入性操作多有关。

焦虑（家长）：与患儿病情危重、预后不确定有关。

四、护理措施

（一）呼吸系统护理

呼吸支持：予鼻塞持续气道正压通气（CPAP），参数设置：FiO?0.4，PEEP5cmH?O，流量6L/min。密切监测呼吸频率、节律、SpO?变化，每小时记录1次。根据血气分析结果调整CPAP参数，维持SpO?在88%-93%。当患儿呼吸平稳，SpO?稳定，血气分析正常时，逐渐降低CPAP参数，直至撤离。

呼吸道管理：保持呼吸道通畅，每2小时翻身、拍背1次，必要时予吸痰。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后予纯氧吸入1-2分钟，防止缺氧。观察痰液的颜色、性质和量，及时报告医生。

用药护理：遵医嘱予PS气管内注入，注入前充分吸痰，注入后予手控通气1-2分钟，使药物均匀分布。观察用药后呼吸改善情况，如呼吸频率减慢、三凹征减轻等。同时予抗生素（哌拉西林钠他唑巴坦钠）抗感染治疗，严格按时间给药，确保药物疗效。

（二）体温管理

暖箱保暖：将患儿置于暖箱中，根据胎龄和体重设置暖箱温度，维持患儿体温在36.5-37.0℃。暖箱温度设置：胎龄28周，体重1100g，暖箱温度35℃；每2小时监测体温1次，根据体温调整暖箱温度。

减少散热：暖箱内铺无菌巾，避免患儿直接接触暖箱壁。操作时尽量减少暴露，动作迅速，必要时予辐射保暖台保暖。保持暖箱内湿度在60%-70%，防止呼吸道黏膜干燥。

（三）营养支持

静脉营养：入院后立即予静脉营养支持，包括葡萄糖（6-8mg/kg·min）、氨基酸（1.5g/kg·d）、脂肪乳（1g/kg·d），逐渐增加剂量。密切监测血糖、电解质、肝肾功能变化，防止并发症。当患儿胃肠功能恢复后，逐渐减少静脉营养量，过渡到肠内营养。

肠内营养：患儿入院后第3天，肠鸣音恢复（3-4次/分），胃管内无咖啡色液体引出，开始予微量喂养。初始予早产儿配方奶1ml/h鼻饲，每3小时1次。喂养前回抽胃内容物，观察