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颅内出血后遗症护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力1小时于2025年3月10日急诊入院。头颅CT检查提示左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU监护治疗。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，但未规律监测血压。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒不良嗜好。

二、临床诊断与治疗经过

（一）临床诊断

左侧基底节区脑出血（术后）

高血压病3级（极高危）

右侧肢体偏瘫

言语功能障碍

吞咽功能障碍

认知功能障碍

（二）治疗经过

患者术后第1天意识呈嗜睡状态，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，GCS评分12分。给予脱水降颅压、控制血压、营养神经、预防感染等对症支持治疗。术后第3天意识转清，可简单遵嘱动作，但言语表达困难，右侧肢体肌力仍为0级。术后第7天转入普通病房，开始进行早期康复训练。术后2周，患者右侧肢体肌力恢复至1级，可在辅助下进行坐起训练。术后1个月，患者右侧肢体肌力恢复至2级，可在辅助下进行站立训练。目前患者仍在住院康复治疗中。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg（口服硝苯地平缓释片控制）。

意识状态：意识清楚，定向力正常，但注意力不集中，记忆力减退。

肢体功能：右侧肢体