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ERCP术后患者护理查房

一、病例汇报

患者男性，65岁，因“反复上腹痛伴皮肤巩膜黄染1周”入院。患者1周前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，无发热、恶心、呕吐。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗。入院后完善相关检查，腹部超声提示“胆总管扩张，内径约1.2cm，内可见多个强回声团，大者约0.8cm×0.6cm，后方伴声影”；肝功能示总胆红素56.8μmol/L，直接胆红素38.2μmol/L，谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶152U/L。诊断为“胆总管结石伴胆管炎”。于昨日在全麻下行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+胆总管结石取出术，术后安返病房，目前生命体征平稳，禁食水，胃肠减压通畅，引出淡黄色液体约100ml，T管引流不畅，引出胆汁样液体约50ml，留置导尿管通畅，引出淡黄色尿液约800ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，对答切题。

疼痛评估：患者主诉上腹部轻微胀痛，NRS评分2分，可耐受。

管道情况

胃肠减压管：妥善固定，通畅，引出淡黄色液体。

T管：固定良好，引流不畅，引出少量胆汁样液体。

导尿管：通畅，引出淡黄色尿液。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜黄染较前减