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单孔腹腔镜胆囊切除术后护理个案

一、病例摘要

患者李女士，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。腹部超声提示：胆囊结石伴胆囊炎。完善术前检查后，于2025年12月10日在全麻下行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：脐部切口约2cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为4分，为中度疼痛，尚可忍受，无恶心呕吐。

管路情况：留置尿管1根，引流通畅，尿液呈淡黄色，量约200ml。无胃肠减压管。

活动能力：术后6小时可在床上翻身，四肢活动自如，但因切口疼痛，下床活动意愿较低。

心理状态：患者对手术效果表示满意，但对术后恢复及切口美观度存在一定担忧。

（二）护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、气腹残留有关。

有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关。

活动无耐力：与术后疼痛、卧床休息有关。

焦虑：与担心术后恢复及切口美观有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

三、护理措施与实施过程

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每日2次，以缓解切口疼痛。用药后30分钟再次评估，疼痛评分降至2分。

非药物镇痛：

体位指导：协助患者取舒适卧位，如半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

分散注意力：鼓励患者听音乐、与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

腹部按摩：术后24小时，在患者耐受的情况下，顺时针轻柔按摩腹部，促进肠蠕动，缓解因腹胀引起的不适。

持续评估：每4小时评估一次疼痛程度，观察镇痛效果及药物不良反应。

（二）预防感染

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无渗血渗液，如有污染及时更换。

指导患者咳嗽时用手按压切口，减少腹压增加对切口的牵拉。

尿管护理：

保持尿管通畅，避免扭曲、受压，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及尿管近端2次。

鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000ml以上，以达到生理性冲洗尿道的目的。

术后24小时，患者生命体征平稳，无排尿困难，遵医嘱拔除尿管。拔管后观察患者自行排尿情况，患者于拔管后2小时顺利排尿，无尿频尿急尿痛。

基础护理：

保持病室环境清洁，每日通风2次，每次30分钟。

协助患者做好口腔护理、皮肤清洁，预防并发症。

（三）促进活动与康复

早期活动：

术后6小时指导患者在床上进行翻身、四肢活动，每2小时一次。

术后12小时，在护士协助下，鼓励患者床边坐起，无头晕、心慌等不适后，可在床边站立5-10分钟。

术后24小时，患者可在家人陪同下，在病房内缓慢行走，每日2-3次，每次10-15分钟。活动时注意观察患者面色、呼吸、有无头晕等情况。

饮食指导：

术后6小时，患者无恶心呕吐，可少量饮水。

术后12小时，如无腹胀，可进食流质饮食（如米汤、藕粉）。

术后24小时，患者排气后，可逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），并鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果，以促进切口愈合和体力恢复。

避免进食产气食物（如豆类、牛奶、甜食），以防腹胀。

（四）心理护理

沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其担忧和需求，给予充分的理解和支持。

信息支持：向患者详细解释单孔腹腔镜手术的优势，如创伤小、恢复快、切口美观等，展示类似病例的恢复效果图片（经患者同意），增强其信心。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导，帮助其树立积极乐观的心态。

（五）健康教育

术后康复指导：

告知患者术后早期活动的重要性，如促进肠蠕动恢复、预防肠粘连、减少肺部并发症等。

指导患者正确咳嗽、咳痰的方法，避免因咳嗽导致切口裂开。

讲解术后饮食过渡原则，强调营养均衡的重要性。

自我护理指导：

切口护理：告知患者术后7-10天可拆线，拆线后2-3天可淋浴，避免用力搓揉切口。

疼痛管理：指导患者如出现轻微疼痛，可通过休息、分散注意力缓解；如疼痛加剧或持续不缓解，及时就医。

异常情况观察：告知患者如出现发热、切口红肿疼痛、渗液、腹痛腹胀、黄疸等症状，应及时就诊。

出院后注意事项：

休息与活动：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可适当进行散步、瑜伽等轻度活动。

饮食：保持清淡易消化饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

复查：术后1个月返院复查腹部超声，了解恢复情况。

四、护理效果评价

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