脑卒中静脉溶栓术后护理查房.docVIP

急性缺血性脑卒中静脉溶栓术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：神经内科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

查房对象：患者男性，68岁，床号3床，住院号2025120403

查房主题：急性缺血性脑卒中静脉溶栓术后病情观察与并发症预防

二、病例汇报（责任护士：刘护士）

（一）患者基本情况

患者因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年12月24日10:00急诊入院。既往有高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），无吸烟饮酒史。

（二）入院评估与诊疗经过

入院查体：神志清楚，精神萎靡，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面但不能对抗阻力，下肢仅能平移），左侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分；血压150/95mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。

辅助检查：急诊头颅CT未见出血灶；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常；随机血糖7.2mmol/L。

诊疗决策：符合静脉溶栓指征（发病时间4.5小时，无溶栓禁忌证），于入院后30分钟给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg溶栓治疗（总剂量61.2mg，其中10%剂量静脉推注，剩余90%持续静脉泵入，泵注时间60分钟）。

（三）术后病情变化

溶栓后2小时：右侧肢体肌力提升至3级，言语清晰度改善，NIHSS评分降至8分；血压波动于140-155/85-95mmHg，未予降压药物干预。

溶栓后24小时：复查头颅CT未见出血转化；右侧肢体肌力4级，可独立完成简单动作（如抓握毛巾），NIHSS评分5分；患者主诉轻微头痛，无呕吐、意识障碍，予持续心电监护及血压监测。

目前状态（溶栓后72小时）：神志清楚，精神状态良好，右侧肢体肌力4+级，言语基本流利，NIHSS评分3分；血压135/80mmHg，生命体征平稳；无头痛、呕吐等不适，已进食半流质饮食。

三、护理评估（李主管护师）

（一）生理功能评估

神经系统功能：

意识状态：GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分），定向力正常（能准确回答时间、地点、人物）。

肢体功能：右侧肢体肌力4+级，肌张力正常；左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

言语功能：运动性失语改善，可进行短句交流，命名能力基本恢复（能说出常见物品名称）。

生命体征与并发症风险：

血压：近24小时波动于130-145/75-85mmHg，符合溶栓后血压控制目标（180/105mmHg）。

出血风险：皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，尿液颜色正常（无肉眼血尿），大便潜血试验阴性；静脉穿刺点按压后无渗血。

吞咽功能：洼田饮水试验2级（能1次饮完30ml温水，偶有呛咳），予半流质饮食，未发生误吸。

（二）心理与社会功能评估

心理状态：患者因病情改善明显，情绪稳定，但对“是否会复发”存在轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分）。

社会支持：家属陪伴密切，能配合护理操作；患者退休前为教师，文化程度较高，对疾病知识接受度好。

（三）护理问题梳理

潜在并发症：出血转化、再灌注损伤、深静脉血栓形成（DVT）。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病复发有关。

知识缺乏：缺乏脑卒中康复及二级预防知识。

四、护理措施与效果评价（王护师）

（一）核心护理措施实施

护理问题

护理措施

效果评价

出血转化预防

1.持续血压监测（每15分钟1次×2小时→每30分钟1次×6小时→每1小时1次×16小时）；

2.避免侵入性操作（如肌内注射、动脉穿刺），静脉穿刺后按压≥5分钟；

3.观察意识、瞳孔、头痛呕吐情况，记录呕吐物/排泄物颜色；

4.遵医嘱停用抗凝药物（溶栓后24小时内未用阿司匹林）。

溶栓后72小时无出血征象，头颅CT未见出血转化。

躯体活动障碍护理

1.良肢位摆放（右侧上肢外展90°、肘屈曲90°，下肢垫软枕保持中立位）；

2.被动运动（每日2次，每次30分钟，活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节）；

3.主动训练（指导患者进行右手抓握、抬腿练习，每日3次，每次20分钟）。

右侧肢体肌力从2级提升至4+级，可独立完成进食、穿衣等简单生活活动。

焦虑缓解

1.每日与患者沟通30分钟，解释病情好转趋势及康复预后；

2.邀请同病房康复良好的患者分享经验；

3.指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟）。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至45分（正常范围）。

知识宣教

1.发放《脑卒中康复手册》，讲解溶栓后注意事项（如避免剧烈咳嗽、用力排便）；

2.指导家属协助进行居家康复训练（如肢体按摩、平衡练习）；