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脑梗塞患者XXX的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：XXX，男性，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/90-95mmHg；高脂血症5年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。

主诉：突发右侧肢体无力，无法站立行走，言语含糊不清，伴头晕、恶心，无呕吐及意识障碍。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗塞。血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：右侧肢体运动障碍，肌力2级，存在感觉减退；言语功能障碍，表现为运动性失语，仅能说出简单单字；吞咽功能正常，饮水试验阴性。

生命体征：血压偏高，波动在150-170/90-105mmHg；心率、呼吸、体温基本正常。

日常生活能力：Barthel指数评分20分，属于重度依赖，无法独立完成进食、穿衣、洗漱、如厕等基本生活活动。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，性格开朗，但发病后因肢体活动障碍和言语不清，出现明显焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家人带来负担。家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，但能积极配合治疗护理。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：由于右侧肢体无力，平衡能力差，跌倒风险评估为高风险。

压疮风险：患者长期卧床，活动受限，皮肤完整性评估为高危（Braden评分12分）。

深静脉血栓风险：下肢活动减少，血流缓慢，深静脉血栓风险评估为中风险。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

躯体移动障碍：与脑梗塞导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞损伤语言中枢有关。

焦虑：与担心疾病预后及生活质量下降有关。

有跌倒的危险：与右侧肢体无力、平衡能力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

（二）护理目标

患者住院期间无跌倒、坠床、压疮等并发症发生。

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，出院时肌力达到4级以上，能独立完成部分日常生活活动。

患者能通过非语言或简单语言进行有效沟通，焦虑情绪减轻。

患者及家属掌握脑梗塞相关知识及康复训练方法。

四、护理措施

（一）基础护理

体位护理：保持患者良肢位摆放，防止关节挛缩。仰卧位时，右侧肩关节外展50°-70°，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋关节、膝关节屈曲20°-30°，踝关节保持中立位。健侧卧位时，右侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸展，腕关节背伸；右侧下肢髋关节、膝关节屈曲，踝关节保持中立位。

皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥。使用气垫床，避免局部长期受压。指导患者家属正确使用便盆，防止皮肤擦伤。

饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，防止便秘。对于吞咽困难患者（本例患者无吞咽困难），应给予半流质或流质饮食，缓慢喂食，防止呛咳。

（二）专科护理

病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压变化，遵医嘱控制血压在140-160/90-100mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足。观察右侧肢体肌力、感觉变化，记录NIHSS评分，及时发现病情变化。

用药护理：遵医嘱给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等药物治疗。注意观察药物疗效及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，应密切观察患者有无黑便、牙龈出血等症状。

康复护理

肢体功能康复：早期进行被动运动，如关节屈伸、旋转等，每日2-3次，每次15-20分钟。病情稳定后，指导患者进行主动运动，如床上翻身、坐起、站立、行走等。使用辅助器具，如助行器、手杖等，帮助患者进行行走训练。

言语功能康复：从简单的单字、单词开始，如“吃”“喝”“好”等，逐渐过渡到短语、句子。鼓励患者多说话，耐心倾听，给予肯定和鼓励。使用图片、文字等辅助工具，帮助患者进行沟通。

日常生活能力训练：指导患者进行进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动训练，逐渐提高患者的自理能力。

（三）心理护理

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，给予心理支持。

向患者及家属讲解脑梗塞的病因、治疗方法及预后，提高其对疾病的认知，增强治疗信心。

鼓励患者积极参与康复训练，及时肯定其进步，增强其自信心。

（四）安全护理

防跌倒/坠床：保持病房地面干燥，无障碍物；患者起床、行走时需有人陪伴；使用床栏，防止坠床；指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋。

防压疮：定期翻身，按摩受压部位；保持皮肤清洁