尘肺的护理诊断和个案.docVIP

尘肺的护理诊断和个案.doc

尘肺患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，58岁，煤矿井下作业25年，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促5年，加重1周”入院。

主诉：近5年反复出现咳嗽、咳白色黏痰，秋冬季节及劳累后加重，伴活动后胸闷、气促；1周前因受凉后症状明显加重，平地行走100米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

职业史：长期从事煤矿井下掘进工作，接触煤尘、岩尘，工作环境通风条件差，未规范佩戴防尘口罩。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干啰音；心率92次/分，律齐；双下肢无水肿。

辅助检查：胸部CT示双肺弥漫性结节状阴影，以双肺上叶为主，伴肺间质纤维化及肺气肿改变；肺功能检查示限制性通气功能障碍，FEV1/FVC72%，FEV1占预计值65%；血气分析示PaO268mmHg，PaCO245mmHg。

诊断：尘肺（Ⅲ期）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

二、护理诊断

基于患者的病情及临床表现，确定以下护理诊断：

气体交换受损：与肺组织纤维化、肺气肿导致肺通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、黏稠及患者咳嗽无力有关。

活动无耐力：与缺氧、肺功能下降导致机体能量供应不足有关。