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中国心房颤动诊疗指南（2025版）

心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，其患病率随年龄增长显著升高。我国流行病学数据显示，≥35岁人群房颤标化患病率为1.8%，80岁以上人群患病率达8.8%，估计全国患者总数超1000万。房颤可导致卒中、心力衰竭、认知功能障碍等严重并发症，其中卒中风险较无房颤者增加5倍，是我国心脑血管疾病防治的重点领域。本指南基于最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，系统阐述房颤的诊断、评估与个体化治疗策略。

一、定义与分类

房颤的核心特征为无序的心房电活动，表现为心电图（ECG）P波消失，代之以快速无序的颤动波（f波），RR间期绝对不规则。根据临床特征分为5类：①首诊房颤：首次确诊的房颤，不论持续时间；②阵发性房颤：可自行终止，持续时间≤7天（通常≤48小时）；③持续性房颤：持续时间7天，需药物或电复律终止；④长期持续性房颤：持续时间≥1年，拟采取节律控制策略；⑤永久性房颤：医患共同决定放弃节律控制，接受持续房颤状态。需特别关注无症状房颤，约30%患者因卒中或其他并发症首诊，动态心电图（Holter）或植入式心电记录器（ILR）有助于早期检出。

二、诊断与评估

（一）诊断方法

1.心电图：12导联ECG是确诊房颤的金标准，需记录发作时图形；未发作时应行12导联ECG筛查，注意是否存在房颤相关迹象（如左房扩大、心室率不规则）。

2.动态监测：阵发性或无症状房颤患者需行24~72小时Holter检查；高度怀疑但未捕获者，推荐使用事件记录仪或ILR（植入后可监测12~36个月）。

3.影像学检查：经胸超声心动图（TTE）为必查项目，重点评估左房大小（正常≤34mm）、左室射血分数（LVEF）、瓣膜功能及是否存在附壁血栓；经食道超声心动图（TEE）用于复律前排除左心耳血栓（敏感性95%）；心脏磁共振（CMR）可识别心房心肌纤维化（延迟强化区域≥20%提示复发风险高），指导消融策略。

（二）风险分层

1.卒中风险评估：采用CHA?DS?-VASc评分（充血性心衰1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中/TIA1分、血管疾病1分、年龄65~74岁1分、女性1分）。评分≥2分男性或≥3分女性（非瓣膜性房颤）需长期抗凝；评分0分男性或1分女性可考虑不抗凝（需充分评估患者意愿及出血风险）。

2.出血风险评估：HAS-BLED评分（高血压1分、肝/肾功能异常各1分、卒中1分、出血史1分、INR波动1分、老年[65岁]1分、药物/酒精各1分）。评分≥3分提示高出血风险，需定期监测并纠正可逆因素（如控制血压、优化药物联用），但不建议因此拒绝抗凝。

3.其他预后评估：房颤负荷（Holter或ILR记录的房颤持续时间）24小时/周与卒中风险独立相关；左房直径≥50mm或左房容积指数≥34ml/m2提示预后不良；血清生物标志物（如NT-proBNP、高敏肌钙蛋白）升高与心衰及死亡风险相关。

三、抗凝治疗

抗凝是预防房颤相关卒中的核心措施，需贯穿全程管理。

（一）抗凝药物选择

1.新型口服抗凝药（NOACs）：包括达比加群酯（110mg或150mgbid）、利伐沙班（15mg或20mgqd）、阿哌沙班（5mgbid）、依度沙班（30mg或60mgqd）。推荐用于非瓣膜性房颤（定义为无中重度二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜），证据等级优于华法林（Ⅰ类推荐）。选择时需考虑：①肾功能：肌酐清除率（CrCl）30~50ml/min时，达比加群酯减至110mgbid，利伐沙班减至15mgqd，阿哌沙班无需调整；CrCl30ml/min时，仅阿哌沙班（2.5mgbid）或华法林可谨慎使用。②出血风险：HAS-BLED≥3分时，优先选择阿哌沙班（出血风险最低）或达比加群酯110mgbid。③药物相互作用：避免与强效P-gp抑制剂（如胺碘酮、维拉帕米）联用，需联用者减少NOACs剂量（如利伐沙班减至15mgqd）。

2.华法林：适用于瓣膜性房颤（如二尖瓣狭窄、人工机械瓣）或无法使用NOACs者（如严重肾功能不全、经济限制）。目标国际标准化比值（INR）2.0~3.0（机械瓣患者2.5~3.5），初始治疗需每日监测INR，稳定后每4周监测1次。我国患者华法林达标率（INR在目标范围的时间比例，TTR）普遍偏低（约50%），需加强患者教育及社区随访。

（二）特殊场景抗凝策略

1.急性房颤（≤48小时）：血流动力学稳定者，建议早期抗凝（NOACs或普通肝素）后复律；血流动力学不稳定（如低血压、急性心衰）需紧急电复律，复律前给予普通肝素（负荷量5000U，维持APTT1.5~2.5倍），复律后继续抗凝至少4周（长期抗凝指征者需终身抗凝）。

2.延迟复律（48小时或未知持续时间）：需抗凝3周