中国术后疼痛管理指南（2025版）.docxVIP

中国术后疼痛管理指南（2025版）

术后疼痛管理是围手术期医学的核心组成部分，直接影响患者术后康复质量、并发症发生率及长期预后。随着多模式镇痛理念的普及、新型镇痛技术的应用及对慢性术后疼痛（ChronicPost-SurgicalPain,CPSP）机制的深入研究，2025版指南在循证医学证据基础上，结合我国临床实际，从评估体系、镇痛策略、特殊人群管理及质量控制等方面进行系统更新，旨在实现精准评估-个体化干预-全程管理的目标。

一、术后疼痛评估体系

科学的疼痛评估是制定镇痛方案的基础，需遵循动态、多维、个体化原则。

1.评估工具选择

成人首选数字评分法（NumericalRatingScale,NRS），0-10分量化疼痛强度（0为无痛，10为无法忍受的疼痛）；语言描述量表（VerbalRatingScale,VRS）适用于文化程度较低或理解障碍者；面部表情量表（FacesPainScale-Revised,FPS-R）主要用于儿童（4岁以上）及认知功能障碍患者。对于术后机械通气、意识障碍或语言交流困难的患者，推荐使用行为疼痛评估量表（BehavioralPainScale,BPS）或重症监护疼痛观察工具（Critical-CarePainObservationTool,CPOT），评估指标包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度及机械通气顺应性等。

2.评估时机与频率

术后24小时内为疼痛高峰时段，需每2-4小时评估1次；术后24-72小时根据疼痛控制情况调整为每4-6小时评估1次；出院前需进行末次评估并记录。对于高风险患者（如胸科手术、骨科大手术、慢性疼痛病史者），应延长评估至术后7天，重点关注静息痛、运动痛及突发性疼痛（如咳嗽、翻身诱发的疼痛）。

3.危险因素分层

术前需完成疼痛风险预评估，识别CPSP高危人群。高危因素包括：术前中重度疼痛（NRS≥4分）、焦虑/抑郁状态（PHQ-9/GAD-7评分≥10分）、手术类型（截肢、开胸、乳腺癌根治术等）、年龄＜50岁或＞70岁、吸烟史、遗传易感性（如COMT基因多态性）。对高危患者需在术前制定预防干预方案，降低CPSP发生率。

二、多模式镇痛核心策略

多模式镇痛（MultimodalAnalgesia,MMA）通过联合作用机制不同的镇痛方法，在减少单一药物剂量的同时增强镇痛效果，降低不良反应风险。2025版指南强调以区域阻滞为基础、药物组合为核心、非药物干预为补充的三阶策略。

1.区域神经阻滞的优先应用

区域阻滞可直接阻断伤害性刺激传导，减少全身阿片类药物使用，是胸科、骨科、腹部及下肢手术的首选镇痛方式。推荐方案如下：

-胸科手术：超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）或胸椎旁阻滞（TPVB），可覆盖肋间神经，减轻开胸或胸腔镜术后疼痛，尤其适用于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，降低肺不张风险。

-骨科手术：全膝关节置换术（TKA）推荐股神经阻滞联合坐骨神经阻滞（或腘窝上阻滞）；全髋关节置换术（THA）推荐腰丛阻滞或筋膜间平面阻滞（FICB）；脊柱手术推荐椎旁阻滞或局部切口浸润（罗哌卡因0.2%，总量20-30ml）。

-腹部手术：腹腔镜手术推荐腹横肌平面阻滞（TAP）或肋缘下平面阻滞（SIP）；开腹手术可联合切口浸润（0.2%罗哌卡因，按1ml/cm切口长度计算）与TAP阻滞。

-儿科手术：腹股沟疝修补术推荐髂腹下/髂腹股沟神经阻滞；包皮环切术推荐阴茎背神经阻滞，局麻药浓度需根据年龄调整（如0.1%罗哌卡因用于婴幼儿）。

2.药物镇痛的优化组合

（1）基础镇痛药物：对乙酰氨基酚（10-15mg/kg，q6h，每日最大剂量4g）联合非甾体抗炎药（NSAIDs）是轻中度疼痛的一线选择。NSAIDs优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid），减少胃肠道及血小板抑制风险；非选择性NSAIDs（如布洛芬400mgq6h）适用于无消化道溃疡、肾功能正常患者。需注意：严重肝肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min、ALT/AST＞3倍正常上限）、消化道出血史患者禁用NSAIDs。

（2）阿片类药物的滴定与管理：中重度疼痛需联合阿片类药物，推荐静脉患者自控镇痛（PCIA）或口服即释阿片（如羟考酮5-10mgq4h）。初始剂量需个体化：阿片-naive患者起始剂量为芬太尼0.5-1μg/kg/h（PCIA背景剂量）+单次追加剂量0.5μg/kg（锁定时间5-10分钟）；阿片耐受患者（长期使用阿片类药物＞1周，日均剂量≥吗啡60mg）需根据等效剂量调整，同时加用NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮0.1-0.3mg/kg负荷量，后续0.1mg/kg/h持续输注