腹泻的护理计划及个案.docVIP

急性感染性腹泻合并轻度脱水患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，32岁，因“反复腹泻伴腹痛2天”于2025年12月18日入院。患者2天前无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀便，后逐渐转为水样便，每日排便次数约8-10次，每次量约100-200ml，伴阵发性脐周绞痛，无发热、呕吐、便血等症状。发病以来食欲减退，精神状态尚可，尿量较前减少约1/3。既往体健，无慢性病史及药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，皮肤弹性稍差，口唇略干燥，眼窝无明显凹陷。腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（约10次/分）。实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；粪便常规可见白细胞（+）、红细胞（-），潜血试验阴性；血生化示血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，其余指标正常。诊断为急性感染性腹泻合并轻度脱水、低钾血症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹泻频繁，粪便性状改变，腹痛明显，肠鸣音亢进，提示肠道黏膜存在炎症刺激。

体液平衡：患者皮肤弹性稍差、口唇干燥、尿量减少，结合血生化结果，存在轻度脱水及低钾血症，需及时纠正以维持内环境稳定。

营养状况：食欲减退导致摄入不足，长期腹泻可能引起营养流失，但目前患者营养状况尚可，暂未出现明显营养不良表现。

（二