王小军术后护理查房.docVIP

王小军术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：王小军

性别：男

年龄：52岁

床号：302-2

住院号：20250618003

诊断：胃腺癌（T2N1M0）

手术名称：腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）

手术日期：2025年12月15日

查房日期：2025年12月21日（术后第6天）

主管医生：李主任

责任护士：张护士

二、病情回顾

患者因“上腹部隐痛3个月，加重伴黑便1周”入院，胃镜检查提示胃窦部溃疡型肿物，病理活检确诊为胃腺癌。完善术前检查后，于12月15日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后转入外科ICU监护24小时，生命体征平稳后转回普通病房。术后第1天排气，第3天拔除胃管，第4天开始流质饮食，目前进食半流质饮食，无明显不适。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）伤口及引流情况

腹部切口：长约5cm，位于脐周，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结，患者诉轻微疼痛（NRS评分2分）。

腹腔引流管：左侧腹腔引流管1根，引流出淡黄色清亮液体约50ml/日，已夹闭观察，计划今日拔除。

导尿管：术后第2天拔除，目前自主排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

（三）饮食及营养状况

饮食类型：半流质饮食（米汤、藕粉、蒸蛋羹