肺水肿的处理护理个案.docVIP

急性心源性肺水肿患者的急救与护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰1小时”急诊入院。既往有高血压病史15年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、冠心病史5年，否认糖尿病、慢性肺部疾病史。

入院时临床表现

症状：患者端坐呼吸，烦躁不安，口唇发绀，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰，自述“胸闷得像石头压着，喘不上气”。

体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压200/120mmHg；双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率128次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律；四肢湿冷，皮肤苍白。

辅助检查

血气分析：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?88%（Ⅰ型呼吸衰竭）。

心电图：窦性心动过速，ST-T段压低（提示心肌缺血）。

胸部X线：双肺门阴影增大，呈“蝴蝶翼”状渗出影，心影增大。

初步诊断

急性心源性肺水肿

高血压急症（3级，很高危）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

二、急救与护理措施

（一）紧急抢救：纠正缺氧与减轻心脏负荷

立即改善通气与氧合

给予高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加入20%-30%乙醇，以降低肺泡内泡沫表面张力，改善气体交换。

协助患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。

若氧疗后PaO?仍低于60mmHg，遵医嘱准备无创呼吸机辅助通气（模式：CPAP，压力5-10cmH?O）。

快速减轻心脏负荷

镇静与减少氧耗：遵医嘱缓慢静脉注射吗啡3mg，观察患者呼吸、意识变化（吗啡可扩张外周血管，减轻焦虑，降低心肌耗氧量，但需警惕呼吸抑制）。

强效利尿：立即静脉推注呋塞米40mg，10分钟内推完，观察尿量及血压变化（呋塞米可快速减少血容量，减轻肺水肿）。

血管扩张剂应用：静脉泵入硝普钠（初始剂量10μg/min），根据血压调整剂量（目标血压降至140-160/90-100mmHg），每5-10分钟监测一次血压，避免低血压。

增强心肌收缩力

遵医嘱静脉注射毛花苷丙0.4mg（缓慢推注10分钟），适用于快速房颤或心室扩大伴左心室收缩功能不全者，注意监测心率（避免与钙剂同时使用）。

（二）病情监测：动态评估与预警

生命体征监测

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。

重点关注血压波动：若收缩压低于90mmHg，立即报告医生，暂停硝普钠等扩血管药物。

呼吸功能监测

观察呼吸频率、节律及深度，听诊双肺啰音变化（湿啰音范围缩小提示肺水肿减轻）。

每2小时复查血气分析，评估氧合改善情况（目标PaO?＞60mmHg，SaO?＞90%）。

循环与尿量监测

记录每小时尿量（目标＞30ml/h），若尿量＜20ml/h，提示肾灌注不足，需调整利尿剂剂量。

判断末梢循环状态：观察皮肤颜色、温度及湿度，若四肢转暖、发绀减轻，提示组织灌注改善。

意识与心理状态评估

患者因呼吸困难易出现恐惧、濒死感，需专人守护，使用安抚性语言（如“您现在很安全，我们正在帮您缓解症状”），必要时遵医嘱使用镇静剂（如地西泮）减轻焦虑。

（三）基础护理：预防并发症与促进康复

体位护理

患者需持续端坐位或半卧位，每2小时协助翻身，按摩受压部位（如骶尾部、足跟），预防压疮。

避免突然改变体位，防止体位性低血压。

呼吸道护理

鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时用吸引器轻柔吸痰（负压＜200mmHg），保持呼吸道通畅。

每日口腔护理2次，预防口腔感染。

饮食与液体管理

急性期严格限制液体入量（＜1500ml/d），避免加重心脏负担。

病情稳定后给予低盐低脂饮食（盐＜2g/d），少食多餐，避免过饱（增加心肌耗氧）。

用药护理

硝普钠：现配现用，避光输注，连续使用不超过24小时（防止氰化物中毒）。

利尿剂：观察电解质变化（如低钾血症可诱发心律失常），遵医嘱补钾（如口服氯化钾）并监测血钾水平（目标3.5-5mmol/L）。

洋地黄类药物：观察有无恶心、呕吐、黄绿视、心律失常（如室早二联律）等中毒表现，若心率＜60次/分，立即停药并报告医生。

三、护理问题与护理目标

护理问题

护理目标

气体交换受损：与肺泡-毛细血管膜受损、肺水肿有关

患者呼吸困难缓解，PaO?＞60mmHg，SaO?＞90%，双肺湿啰音减少

心输出量减少：与心肌收缩力下降、回心血量过多有关

患者血压稳定（130-150/80-90mmHg），心率＜100次/分，末梢循环改善

恐惧：与呼吸困难、濒死感有关

患者情绪稳定，能配合治疗，无烦躁不安表现

有皮肤完整性受损的危险：与长期端坐、水肿有关

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生

知识缺乏：与对疾病诱因、用药注意事项不了解有关

患者及家属能说出肺水肿的常见诱因（如高血压、劳累），掌握药物服用方法

四、护理效果与转归