昏迷的病人怎么护理个案.docVIP

一例颅脑损伤后昏迷患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍6小时”入院。入院时GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧外耳道可见血性液体流出，头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，中线结构向左移位约0.5cm。入院诊断：重型颅脑损伤，脑疝前期。

二、护理评估

（一）意识状态

患者持续昏迷，GCS评分6分，对疼痛刺激有肢体回缩反应，但无睁眼及语言反应。

（二）生命体征

体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

（三）神经系统体征

右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力3级，双侧巴氏征阳性。

（四）其他

患者口腔内有较多分泌物，右侧外耳道有血性液体，皮肤完整，无压疮。

三、护理问题

意识障碍：与颅脑损伤导致脑组织缺血缺氧有关。

清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍有关。

体温过高：与颅脑损伤导致中枢性高热有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷导致不能进食有关。

有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

潜在并发症：颅内压增高、脑疝、肺部感染、尿路感染等。

四、护理措施

（一）意识障碍的护理

严密观察病情：每15-30分钟观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，记录GCS评分，及时发现病情变化。

保持呼吸道通畅：及时清除口腔及呼吸道分泌物，给予氧气吸入，氧流量2-4L/min，必要时行气管切开术。

维持有效的循环血量：建立两条静脉通路，遵医嘱快速输入甘露醇、呋塞米等脱水剂，降低颅内压，同时注意观察患者的血压、心率变化，防止低血压的发生。

预防并发症：定时翻身、拍背，预防肺部感染；保持皮肤清洁干燥，预防压疮；留置导尿管，保持尿液引流通畅，预防尿路感染。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位护理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧气吸入。

气道湿化：给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。

胸部物理治疗：定时翻身、拍背，促进痰液松动，必要时给予振动排痰仪辅助排痰。

（三）体温过高的护理

物理降温：给予冰袋冷敷头部、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每30分钟更换一次冰袋，防止冻伤。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液口服或吲哚美辛栓肛塞，用药后注意观察患者的体温变化及有无出汗过多导致虚脱的情况。

调节室温：保持室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%，避免室温过高加重患者的体温升高。

（四）皮肤完整性受损的护理

定时翻身：每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁，及时更换潮湿的床单、衣物。

使用减压设备：在患者的骨隆突处放置气垫床、减压垫等，减轻局部压力。

加强营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时给予静脉营养支持，增强机体抵抗力。

（五）营养失调的护理

鼻饲饮食：患者入院后第2天给予鼻饲饮食，鼻饲液以米汤、牛奶、豆浆、果汁等为主，每日鼻饲量2000-2500ml，分5-6次给予，每次鼻饲量不超过200ml，温度控制在38-40℃。

营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估患者的营养状况，及时调整饮食方案。

预防并发症：鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲后用温水冲洗胃管，防止胃管堵塞；观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等消化不良的症状，及时调整鼻饲液的种类和量。

（六）废用综合征的护理

肢体功能锻炼：每日进行肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每次活动10-15分钟，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

按摩护理：每日按摩患者的肢体，促进血液循环，防止静脉血栓的形成。

体位护理：保持患者的肢体功能位，如肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，手指轻度屈曲，髋关节外展10°-20°、屈曲15°，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°。

（七）潜在并发症的护理

颅内压增高的护理：密切观察患者的头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高的症状，遵医嘱给予甘露醇、呋塞米等脱水剂，快速静脉滴注，30分钟内滴完，用药后注意观察患者的尿量及有无电解质紊乱的情况。

脑疝的护理：一旦发现患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射消失、呼吸不规则等脑疝的症状，立即报告医生，给予快速静脉滴注甘露醇、呋塞米等脱水剂，同时做好术前准备，如剃头、备皮、导尿等。

肺部感染的护理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管切开术；遵