腰椎滑脱术后当天护理查房.docVIP

腰椎滑脱术后当天护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎滑脱症（L4/5）

手术时间：2025年12月25日09:00-11:30

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

麻醉方式：全身麻醉

二、术后返回病房情况（12:00）

患者于12:00由手术室平车推入病房，神志清醒，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管（硬膜外引流管）通畅，引流出淡红色液体约50ml，引流袋固定于床旁低于切口平面。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约200ml。患者主诉切口处疼痛，VAS评分6分，伴轻微恶心，无呕吐。

三、护理评估

（一）生命体征监测

体温：术后2小时复测体温37.2℃（低热，考虑吸收热），后续每4小时监测一次，至18:00体温维持在36.9-37.3℃。

血压：术后1小时血压128/80mmHg，2小时后130/82mmHg，波动平稳。

心率/呼吸：心率维持在75-85次/分，呼吸16-20次/分，未出现呼吸急促或心动过速。

（二）切口及引流情况

切口：敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、皮下淤血。

引流管：硬膜外引流管固定妥善，引流液颜色由淡红逐渐转为暗红，12:00-18:00共引流约150ml，未出现引流液突然增多或颜色异常（如鲜红色、乳白色）。

导尿管：尿液颜色淡黄，尿量每小时约30-50ml，12:00-18:00总尿量约400ml，无尿少或血尿。

（三）疼痛评估

患者主诉切口疼痛，VAS评分6分（静息时），翻身或移动时疼痛加剧（VAS8分）。疼痛主要集中在腰背部切口处，呈持续性胀痛，无放射痛。

（四）神经功能评估

下肢感觉：双下肢足背、足底感觉正常，无麻木、刺痛。

运动功能：双下肢直腿抬高试验（被动）可达30°，肌力Ⅳ级（可对抗部分阻力），未出现肌力下降。

反射：膝腱反射、跟腱反射对称存在，无减弱或消失。

（五）体位与活动

患者术后平卧硬板床，轴线翻身（每2小时一次），翻身时主诉疼痛加剧，但可配合。双下肢可自主轻微屈伸，未出现活动受限。

（六）心理状态

患者因担心手术效果及术后恢复，表现出轻度焦虑，反复询问“什么时候能下床”“会不会复发”等问题。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注（12:30），30分钟后VAS评分降至3分；16:00患者疼痛再次加剧（VAS5分），给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，1小时后VAS评分3分。

非药物干预：指导患者深呼吸、听轻音乐分散注意力，翻身时使用腰围固定（术后6小时佩戴），减少腰部肌肉牵拉。

（二）引流管护理

保持通畅：定时挤压引流管（每2小时一次），避免扭曲、受压，引流袋低于切口平面30cm以上。

观察记录：准确记录引流液的颜色、性质、量，若引流液＞200ml/小时或出现鲜红色，立即报告医生。

导尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免打折，计划术后第2天拔除导尿管。

（三）体位护理

平卧硬板床：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后可垫薄枕，保持脊柱中立位。

轴线翻身：翻身时由两名护士协助，一手托肩，一手托臀，保持躯干在同一水平线上翻转，避免腰部扭曲，翻身后背部及膝下垫软枕，维持舒适体位。

（四）并发症预防

压疮预防：每2小时轴线翻身一次，翻身时按摩骶尾部、足跟等骨突部位，保持皮肤清洁干燥，床单位平整无碎屑。

肺部感染预防：指导患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用双手按压切口减轻疼痛），每2小时协助翻身拍背一次，鼓励患者吹气球训练肺功能。

深静脉血栓预防：双下肢穿弹力袜，指导患者进行足踝泵运动（每小时10-15次，每次10秒），观察下肢有无肿胀、疼痛。

（五）心理护理

沟通安抚：主动与患者及家属沟通，解释术后疼痛、低热等属于正常现象，缓解其焦虑情绪。

信息支持：告知术后恢复流程（如饮食、活动、出院时间等），增强患者信心，鼓励家属给予情感支持。

五、健康指导

（一）体位与活动指导

卧床期间：保持脊柱中立位，避免弯腰、扭转腰部，轴线翻身时动作缓慢，不可自行坐起或下床。

四肢活动：指导患者进行双下肢直腿抬高训练（术后6小时开始，每次抬高30°，维持5秒，每组10次，每日3组），预防神经根粘连；同时进行股四头肌收缩训练（每小时10-15次）。

（二）饮食指导

术后6小时：可进流质饮食（如米汤、菜汤），避免牛奶、豆浆等易产气食物。

术后第1天：过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），逐渐增加蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉），保持大便通畅，避免用力排便。

（三）疼痛与不适应对

疼痛：告知患者疼痛时及时告知护士，不可自行忍耐，可通过听音乐、深呼吸等方式缓解，必要时使