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反流性食管炎术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，56岁，因“反复反酸、烧心伴胸骨后疼痛5年，加重1月”入院。患者5年前无明显诱因出现餐后反酸、烧心，伴胸骨后隐痛，偶有夜间呛咳，曾诊断为“反流性食管炎（LA-D级）”，长期口服质子泵抑制剂（PPI）治疗，症状反复。1月前症状加重，夜间平卧时呛咳频繁，影响睡眠，胃镜检查提示食管下段黏膜糜烂、溃疡形成，食管裂孔疝（滑动型）。经多学科会诊后，于2025年11月15日在全麻下行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术（Nissen术式）。

手术过程：手术历时120分钟，术中出血约50ml，留置胃管、腹腔引流管各1根，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者有20年吸烟史（20支/日），饮酒史15年（白酒100ml/日），否认高血压、糖尿病等慢性病史。

身体评估：身高175cm，体重82kg（BMI26.7kg/m2，超重），生命体征平稳。胃镜示食管下段黏膜充血、水肿，可见2处纵行溃疡（直径约0.8cm），食管裂孔疝（疝囊直径约3cm）。

心理社会评估：患者对手术效果担忧，担心术后复发，存在焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分58分，中度焦虑）。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流情况：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔（直径0.5-1.0cm），敷料干燥，无渗血渗液。胃管引流出淡红色液体（约50ml），腹腔引流管引流出淡黄色液体（约20ml），引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，数字疼痛评分（NRS）为6分，伴肩部牵涉痛（NRS4分）。

胃肠功能：术后禁食水，胃肠减压中，肠鸣音未闻及。

心理状态：患者因疼痛及对术后恢复的不确定感，焦虑情绪加重（SAS评分62分）。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、腹腔镜气腹残留有关。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病复发有关。

有体液不足的风险：与禁食水、胃肠减压有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及自我管理知识。

潜在并发症：出血、感染、胃排空障碍、吞咽困难等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次；若NRS评分≥4分，追加氟比洛芬酯50mg静脉注射。

非药物镇痛：

协助患者取半卧位或斜坡卧位，减轻腹部张力。

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽时按压切口，减少疼痛刺激。

采用音乐疗法、放松训练等转移注意力，缓解疼痛。

病情观察：每4小时评估疼痛程度，观察镇痛效果及不良反应（如恶心、呕吐、头晕等）。

（二）焦虑护理

心理支持：主动与患者沟通，倾听其诉求，解释手术成功性及术后恢复过程，增强其信心。

认知干预：向患者讲解反流性食管炎的病因、手术原理及术后注意事项，纠正其错误认知。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。

家庭支持：鼓励家属陪伴，给予情感支持。

（三）体液平衡护理

静脉补液：遵医嘱给予5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等，每日补液量约2000-2500ml，维持水电解质平衡。

引流管护理：

妥善固定胃管及腹腔引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压。

观察引流液的颜色、性质及量，若胃管引出鲜红色液体100ml/h，或腹腔引流液浑浊、有异味，及时报告医生。

每日更换引流袋，严格无菌操作，预防感染。

病情观察：每4小时监测生命体征、尿量（维持在30ml/h），观察皮肤弹性、黏膜湿度等，评估体液平衡状况。

（四）饮食护理

禁食水期（术后1-2天）：胃肠减压，静脉营养支持，每日给予复方氨基酸、脂肪乳等，保证营养供给。

流质饮食期（术后3-4天）：若胃肠减压引流量减少（100ml/日），肠鸣音恢复（3-5次/分），可拔除胃管，试饮少量温开水（50ml），无不适后给予米汤、藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次。

半流质饮食期（术后5-7天）：逐渐过渡到米粥、烂面条、蒸蛋等半流质饮食，避免过甜、过咸、过油食物。

软食期（术后8-14天）：给予软饭、馒头、鱼肉等，避免辛辣刺激、生冷硬食物，少食多餐（每日5-6餐），每餐七八分饱。

普食期（术后2周后）：逐渐恢复正常饮食，但需长期坚持低脂、低糖、高蛋白饮食，避免咖啡、浓茶、巧克力等。

（五）活动指导

术后1-2天：卧床休息，协助翻身（每2小时1次），指导进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，预防深静脉血栓。

术后3-4天：拔除胃管后，可床边坐起，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走（每次5-10分钟，每日3-4次）。

术后5-7天：可在病房内自由活动，避免剧烈运动及弯腰、提重物等增加腹压的动作。

术后2周后：逐渐恢复正常活动，可进行散步、太极拳等轻