肌力下降护理诊断个案.docVIP

一例脑卒中后肌力下降患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“左侧肢体活动不利伴肌力下降1月余”于2025年11月10日入院。患者1月前突发右侧基底节区脑出血，出血量约20ml，急诊行保守治疗后病情稳定，但遗留左侧肢体肌力下降、活动受限。既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，言语流利，左侧上肢肌力2级（可平移，无法对抗重力），左侧下肢肌力3级（可对抗重力，但无法对抗阻力），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；Brunnstrom分期：左侧上肢Ⅱ期（出现联合反应），左侧下肢Ⅲ期（出现部分分离运动）。日常生活活动能力（ADL）评分：Barthel指数35分（重度依赖），无法独立完成穿衣、进食、转移等动作。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血吸收期改变；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；双下肢血管超声未见血栓形成。

入院诊断：1.脑出血后遗症期；2.左侧肢体肌力下降；3.高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肌力与运动功能

左侧上肢：肩前屈、外展肌力2级，肘屈曲、伸展肌力2级，腕关节活动受限；

左侧下肢：髋屈曲、伸展肌力3级，膝屈曲、伸展肌力3级，踝关节背伸肌力2级；

平衡功能：坐位平衡1级（需辅助维持），站立平衡0级（无法站立）。

并发症风险

压疮风险：Braden评分10分（高危），左侧臀部、足跟皮肤完整，但存在局部血液循环不畅；

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分6分（高危），左侧下肢活动减少，需警惕血栓形成；

废用综合征：左侧肢体肌肉轻度萎缩，关节活动度（ROM）受限（左肩关节前屈受限至90°，左踝关节背伸受限至0°）。

（二）心理与社会评估

心理状态：患者因肢体功能障碍出现焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑），担心无法恢复自理能力，对康复训练存在抵触心理；

社会支持：家属陪护积极，但缺乏专业护理知识；患者退休前为教师，社交圈较广，患病后社交活动减少，存在孤独感。

（三）日常生活能力评估

项目

独立完成

需部分辅助

需完全辅助

进食

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穿衣

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洗澡

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转移（床-椅）

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如厕

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三、护理诊断

根据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下主要护理诊断：

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降、运动功能受损有关。

焦虑：与担心肢体功能无法恢复、生活依赖他人有关。

有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动受限、局部受压有关。

有深静脉血栓形成的风险：与左侧下肢肌力下降、活动减少有关。

知识缺乏：与家属对康复护理知识不了解有关。

四、护理目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患者左侧上肢肌力提升至3级，左侧下肢肌力维持3级以上；

患者掌握2-3种床上转移技巧，坐位平衡提升至2级；

皮肤完整无压疮，DVT筛查阴性；

焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

（二）长期目标（入院4-6周）

左侧上肢肌力提升至4级，左侧下肢肌力提升至4级；

患者可独立完成进食、穿衣等基本ADL，Barthel指数提升至60分以上；

家属掌握正确的康复护理方法，患者出院后可获得持续支持；

患者心理状态稳定，可主动参与康复训练。

五、护理措施

（一）针对“躯体活动障碍”的护理措施

1.肌力训练（与康复师协作实施）

被动训练（入院1周内）：每日2次，每次30分钟。协助患者进行左侧肢体各关节的被动活动，包括肩关节前屈、外展、内旋，肘关节屈曲伸展，腕关节背伸掌屈，髋关节屈曲伸展，膝关节屈曲伸展，踝关节背伸跖屈，每个动作重复10-15次，避免过度牵拉。

主动-辅助训练（入院1周后）：使用弹力带、哑铃（0.5kg）等辅助工具，指导患者进行左侧上肢的主动收缩训练（如握力训练、肩前屈主动辅助训练），左侧下肢的直腿抬高训练（每次保持5秒，重复10次），每日2次，每次20分钟。

功能性训练：指导患者进行床上翻身、坐起训练（利用健侧肢体辅助左侧肢体），每日3次；使用平行杠进行站立平衡训练（从辅助站立5分钟逐渐延长至15分钟），每日1次。

2.体位管理

仰卧位：左侧肩胛下垫软枕，防止肩关节半脱位；左侧髋关节外展15°-30°，膝关节屈曲15°，足底垫软枕，防止足下垂；

健侧卧位：左侧上肢前屈90°，垫软枕支撑；左侧下肢屈髋屈膝，垫软枕于两腿之间，避免压迫患侧肢体；

患侧卧位：左侧肩关节前屈90°，肘关节伸展，腕关节背伸，左侧下肢伸髋屈膝，健侧下肢屈髋屈膝支撑，每日更换体位4-6次，每次保持30分钟。

3.平衡与协调训练

坐位平衡训练：从背靠床头坐起（辅助）逐渐过渡到无支撑坐位，双手交叉前