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脑出血病人的术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、赵护士、实习护士2名

查房对象：患者男性，58岁，床号3床，住院号202512003

诊断：右侧基底节区脑出血（出血量约40ml）、高血压3级（极高危）、术后颅内压增高

手术方式：右侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术（2025年12月18日14:00-17:30）

二、病例汇报（责任护士：刘护士）

（一）现病史

患者因“突发左侧肢体无力伴意识模糊2小时”于12月18日急诊入院。入院时GCS评分8分（睁眼2分，语言3分，运动3分），左侧肢体肌力0级，右侧肌力5级，血压220/110mmHg，急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约40ml。立即予甘露醇脱水降颅压、乌拉地尔控制血压后，急诊行血肿清除+去骨瓣减压术。术后入ICU监护，目前为术后第2天。

（二）术后病情变化

意识状态：术后6小时GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），今日上午GCS评分11分（睁眼4分，语言3分，运动4分），可简单遵嘱动作（如眨眼、握手）。

生命体征：血压维持在140-160/80-95mmHg（持续泵入乌拉地尔），心率80-100次/分，呼吸18-22次/分（未行机械通气），体温37.8℃（昨日最高38.2℃，予物理降温后下降）。

专科体征：左侧肢体肌力1级（可轻微收缩），右侧肌力5级；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；头部引流管通畅，引流液为淡红色血性液，昨日共引流约150ml，今日引流约50ml；去骨瓣处头皮张力稍高，无明显膨出或凹陷。

辅助检查：术后第1天复查头颅CT示血肿清除满意，中线结构居中；血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血电解质示血钾3.4mmol/L，其余正常。

治疗措施：

脱水：20%甘露醇125mlq8h静脉滴注，呋塞米20mgq12h静脉推注；

降压：乌拉地尔20mg/h持续泵入；

抗感染：头孢曲松钠2gq12h静脉滴注；

营养支持：肠内营养混悬液500ml/d鼻饲泵入；

对症：补钾（氯化钾缓释片1gtid鼻饲）、物理降温。

三、护理评估（护理查体+评估工具应用）

（一）护理查体

意识与精神：嗜睡，可唤醒，唤醒后能简单回答问题（如“你叫什么名字”），但很快入睡。

生命体征：体温37.6℃，血压152/88mmHg，心率92次/分，呼吸20次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统：

瞳孔：双侧直径3mm，对光反射灵敏；

肌力：左侧上肢肌力1级（肱二头肌可收缩），左侧下肢肌力1级（股四头肌可收缩），右侧肢体肌力5级；

病理征：左侧Babinski征阳性，右侧阴性。

伤口与引流：头部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；头部引流管固定妥善，引流液为淡红色，量约10ml（今日8:00-15:00）；去骨瓣处头皮张力中等，触诊无波动感。

管道护理：留置尿管通畅，尿液淡黄色，量约800ml/12h；鼻饲管固定在位，回抽胃液无咖啡色液体。

皮肤与营养：骶尾部皮肤完整，无压红；鼻饲肠内营养混悬液500ml/d，未出现腹胀、腹泻。

（二）标准化评估工具应用

GCS评分：11分（意识障碍轻度改善）。

NIHSS评分：14分（左侧肢体运动障碍8分，意识水平2分，语言2分，面瘫1分，感觉1分）。

Braden压疮风险评估：10分（高风险，予气垫床、每2小时翻身）。

吞咽功能评估：洼田饮水试验无法完成（意识未完全清醒），暂禁食，予鼻饲。

四、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

意识障碍：与脑出血后脑组织损伤、颅内压增高有关。

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

有颅内压增高的风险：与术后脑水肿、血肿残留可能有关。

体温过高：与术后吸收热、感染可能有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍有关。

（二）针对性护理措施

1.意识障碍护理

病情监测：每1小时评估GCS评分、瞳孔变化，记录意识状态（嗜睡/昏睡/昏迷），若GCS评分下降≥2分，立即报告医生。

环境管理：保持病房安静，光线柔和，避免强光、噪音刺激；操作集中进行，减少不必要的打扰。

促醒护理：每日予听觉刺激（播放患者熟悉的音乐、家属录音）、视觉刺激（展示家属照片）、触觉刺激（按摩肢体、被动活动）各2次，每次15分钟。

2.躯体活动障碍护理

体位管理：保持患肢功能位（左侧肩下垫软枕，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，膝关节屈曲15°，踝关节背伸90°），防止关节挛缩。

被动运动：每2小时予左侧肢体被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动10次），促进血液循环，预防深静脉血栓。

肌力训练：当患者意识清醒、肌力有所恢复后，指导进行