指间关节脱位复位术知情同意书.docx

指间关节脱位复位术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________科别：___________床号：___________住院号：___________

一、术前诊断

经临床查体、影像学检查（X线/CT/MRI）及病史综合评估，目前明确诊断为：________（左/右）手第____（1-5）指____（近侧/远侧）指间关节脱位（闭合性/开放性），合并/不合并：①关节周围韧带撕裂（侧副韧带/伸屈肌腱止点损伤）；②关节面骨折（粉碎性/压缩性/撕脱性）；③关节囊破裂；④指神经/指动脉损伤（需注明程度）；⑤皮肤软组织挫裂伤（需注明