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老人摔跤后的护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：82岁

文化程度：小学

家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区

联系电话：（略）

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主要诊断：左侧股骨颈骨折；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；阿尔茨海默病（轻度）

简要病史：患者于2025年10月15日在家中卫生间不慎滑倒，左侧臀部着地，当即感左侧髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。家属发现后立即拨打急救电话，送至我院急诊。急诊行X线检查示左侧股骨颈骨折（GardenⅢ型），遂以“左侧股骨颈骨折”收入骨科病房。患者既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；糖尿病病史15年，使用胰岛素皮下注射，血糖控制一般；阿尔茨海默病病史3年，近期记忆力下降明显，偶有定向力障碍。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血糖（随机）8.5mmol/L。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为7分，疼痛部位为左侧髋部，活动时疼痛加剧，休息时稍缓解。

肢体功能：左侧髋关节活动受限，左下肢呈外旋、短缩畸形，无法自主翻身及移动。

皮肤状况：左侧臀部有2cm×3cm大小的瘀青，皮肤完整，无破损；骶尾部、足跟部皮肤完整，无压疮迹象。

营养状况：身高155cm，体重45kg，BMI为18.7kg/m2，属于轻度营养不良。患者食欲欠佳，近期因疼痛及活动受限，进食量减少。

排泄状况：入院后因卧床及疼痛，出现排尿困难，予留置导尿管；大便3天未排，有便秘史。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突然受伤、活动受限及对疾病预后的担忧，出现焦虑、烦躁情绪，有时拒绝配合治疗及护理。

认知状态：定向力部分障碍，对时间、地点的认知模糊，近期记忆力差，无法准确回忆受伤经过。

家庭支持：患者与女儿同住，女儿对患者关心照顾，但因工作原因，白天无法全程陪护，需请护工协助。家属对患者的病情及护理知识了解不足，存在焦虑情绪。

（三）辅助检查

X线：左侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）。

血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L，提示轻度贫血。

生化检查：血糖（空腹）7.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能、电解质基本正常。

三、护理问题

疼痛：与骨折及软组织损伤有关。

躯体移动障碍：与骨折、疼痛及活动受限有关。

焦虑：与受伤后生活方式改变、担心预后及认知障碍有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良及活动受限有关。

便秘：与卧床、活动减少、饮食结构改变及排便习惯改变有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏骨折术后康复及并发症预防的相关知识。

潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染、压疮等。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者能在协助下进行适当的肢体活动，逐步恢复部分自理能力。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗及护理。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者排便通畅，便秘得到改善。

患者及家属掌握骨折术后康复及并发症预防的相关知识。

无深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生。

五、护理计划与实施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次；必要时予吗啡注射液5mg皮下注射，每6小时一次。用药后密切观察疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：

保持舒适的体位，予左侧髋部垫软枕，减轻局部压力。

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

采用冷敷法（受伤72小时内）减轻局部肿胀及疼痛，每次15-20分钟，每日3次。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛变化情况，及时调整止痛方案。

（二）肢体功能护理

体位护理：保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，避免患肢内收、外旋及过度屈曲。定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止骨折移位。

肢体活动：

术后早期（术后1-3天）：指导患者进行踝关节的背伸、跖屈运动，以及股四头肌的等长收缩训练，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

术后中期（术后4-7天）：根据患者恢复情况，协助患者进行髋关节的被动活动，如屈曲、伸展等，活动范围由小到大，避免过度活动。

术后晚期（术后1周后）：指导患者借助助行器进行下床活动，先从坐位到站立位过渡，再逐渐行走，行走时注意保持患肢的正确姿势，避免负重。

康复训练指导：根据患者的恢复情况，制定个性化的康复训练计划，并由康复师协助指导训练。定期评估训练效果，及时调整训练方案。

（三）心理护理

沟通交流：护理人员与患者建立良好的护患关系，多与患者沟通交流，使用简单、易懂的语言，耐心倾听患者的诉求。对于患者的焦虑