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右锁骨骨折术后康复护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025041501

诊断：右锁骨中段骨折（AO分型：B2型）

手术日期：2025年4月12日

手术方式：右锁骨骨折切开复位钢板内固定术

查房日期：2025年4月15日

二、病情回顾

患者于4月10日因骑电动车摔倒致右肩部疼痛、活动受限，急诊行X线检查提示右锁骨中段骨折，断端移位明显。4月12日在全麻下行切开复位钢板内固定术，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液等对症支持治疗。今日为术后第3天，患者主诉右肩部仍有轻度疼痛，无畏寒、发热等不适。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

（二）伤口及患肢情况

伤口：右肩部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

患肢：右上肢制动于胸前中立位，手指活动自如，末梢血运良好（甲床红润，毛细血管充盈时间＜2秒），感觉正常。

疼痛评分：VAS评分3分（轻度疼痛，可忍受）。

（三）心理状态

患者对术后康复进程存在一定焦虑，担心骨折愈合不良影响日常生活。

四、护理问题及措施

（一）疼痛管理

问题：术后疼痛影响患者舒适度及早期功能锻炼。

措施：

遵医嘱予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），每日2次。

指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）转移注意力。

保持患肢舒适体位，避免压迫伤口，必要时调整三角巾固定松紧度。

（二）预防并发症

预防感染

严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料。

观察体温变化，若体温＞38.5℃及时报告医生。

预防深静脉血栓（DVT）

指导患者进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每日3次，每次10分钟。

双下肢穿医用弹力袜，促进静脉回流。

预防关节僵硬

术后第1天开始指导患者进行手指、腕关节主动活动（如握拳、腕部屈伸），每日3组，每组15次。

（三）康复指导

1.早期康复（术后1-2周）

目标：减轻疼痛，预防肌肉萎缩，促进血液循环。

训练内容：

钟摆运动：患者身体前倾，健侧手扶桌，患肢自然下垂，做前后、左右摆动，幅度由小到大，每日2组，每组10次。

肩关节被动活动：在医护人员协助下进行肩关节前屈、后伸、外展（＜90°），避免过度牵拉。

2.中期康复（术后3-6周）

目标：增强肩关节活动度，恢复日常生活能力。

训练内容：

主动关节活动：逐步增加肩关节前屈、外旋、内旋练习，如“爬墙运动”（面对墙站立，手指沿墙缓慢向上爬行，每日2次，每次10分钟）。

肌力训练：使用弹力带进行肩关节外展、后伸抗阻训练，每组12次，每日2组。

3.后期康复（术后6-12周）

目标：恢复肩关节全范围活动，强化肌肉力量。

训练内容：

负重训练：手持哑铃进行肩关节前屈、外展练习，重量从0.5kg逐渐增加至2kg。

功能性训练：如梳头、穿衣、系纽扣等日常生活活动模拟训练。

（四）心理护理

向患者讲解骨折愈合过程及康复计划，增强其信心。

鼓励患者家属参与康复过程，提供情感支持。

五、健康宣教

（一）饮食指导

增加高蛋白、高钙食物摄入（如牛奶、鸡蛋、鱼肉），促进骨折愈合。

多吃新鲜蔬菜水果，预防便秘。

（二）日常生活注意事项

避免提重物（术后3个月内患肢负重＜5kg）。

睡觉时取仰卧位，患肢下垫软枕，保持中立位。

洗澡时避免伤口沾水，可使用防水敷料保护。

（三）复查计划

术后2周、4周、8周、12周复查X线，评估骨折愈合情况。

若出现伤口红肿、疼痛加剧或患肢麻木等异常，及时就诊。

六、查房总结

本次查房重点关注患者术后疼痛管理、并发症预防及早期康复训练。通过实施个性化护理措施，患者目前生命体征平稳，伤口愈合良好，已开始进行手指、腕关节主动活动。下一步需加强康复指导，逐步增加肩关节活动度训练，并持续关注患者心理状态，确保顺利度过康复期。

护理目标：患者术后8周内达到肩关节前屈＞120°、外展＞90°，日常生活基本自理。

记录人：李护士

日期：2025年4月15日