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脊椎管狭窄护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰背部疼痛伴双下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1周。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

家族史：父亲患有腰椎间盘突出症，母亲健康。

生活习惯：退休后长期久坐阅读，每日累计坐姿超6小时，缺乏运动；饮食偏咸，吸烟史40年（约10支/日），已戒烟5年；睡眠质量差，夜间因腰背痛易醒。

二、病情评估

（一）入院查体

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

专科查体：

腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射；

双下肢直腿抬高试验：左侧30°阳性，右侧60°阳性；

双下肢皮肤感觉：左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧正常；

肌力：左足背伸肌力4级，其余肢体肌力5级；

腱反射：双膝腱反射对称存在，左跟腱反射减弱，右侧正常；

病理征未引出。

间歇性跛行距离：行走约50米即出现双下肢酸胀、麻木，需休息10分钟后缓解。

（二）辅助检查

腰椎MRI（2025年10月12日，外院）：L4-L5椎间盘突出（中央偏左型），相应节段椎管狭窄（前后径约8mm），黄韧带肥厚，脊髓圆锥及马尾神经受压。

腰椎X线片（入院当日）：腰椎退行性改变，L4-L5椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；血沉、C反应蛋白无异常。

（三）诊断

腰椎管狭窄症（L4-L5节段）

腰椎间盘突出症（L4-L5，中央偏左型）

高血压病2级（中危）

（四）治疗方案

保守治疗：卧床休息、腰椎牵引、物理治疗（中频脉冲电疗、超声波）、药物治疗（塞来昔布胶囊200mgbid抗炎镇痛，甲钴胺片0.5mgtid营养神经，乙哌立松片50mgtid缓解肌肉痉挛）。

手术指征评估：患者经保守治疗1周后症状无明显缓解，间歇性跛行距离缩短至30米，严重影响生活质量，拟行“腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4-L5）”。

三、护理问题

根据患者入院评估及治疗计划，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.疼痛（腰背部及下肢）

椎管狭窄导致神经受压、肌肉痉挛

患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，间歇性跛行距离延长至200米以上

2.躯体活动障碍

疼痛限制活动、神经受压导致下肢麻木无力

患者能独立完成翻身、坐起、站立等动作，借助助行器行走距离逐渐增加

3.睡眠形态紊乱

疼痛、焦虑、环境改变

患者夜间连续睡眠≥6小时，睡眠质量改善（PSQI评分≤5分）

4.焦虑

对疾病预后及手术风险的担忧

患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动表达对治疗的信心

5.知识缺乏

缺乏腰椎管狭窄症的病因、治疗及康复知识

患者能正确复述疾病相关知识，掌握术后康复训练方法

6.潜在并发症

下肢深静脉血栓、压疮、术后脑脊液漏、神经损伤

住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位管理：

指导患者卧床时保持腰椎前凸位，可在腰部垫薄枕（高度约5cm），减轻椎管内压力；

翻身时采用“轴线翻身法”，避免腰部扭曲，翻身后在背部、膝下垫软枕维持舒适体位。

物理治疗配合：

腰椎牵引每日1次，每次30分钟，牵引重量从体重的1/5开始（约10kg），根据患者耐受度逐渐调整至1/3（约15kg）；

中频脉冲电疗每日2次，每次20分钟，电极片置于L4-L5椎旁及左下肢疼痛区域，强度以患者感觉舒适、无刺痛为宜；

超声波治疗每日1次，每次15分钟，作用于腰部肌肉痉挛处，促进局部血液循环。

药物观察：

遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应（如塞来昔布可能引起胃肠道不适，甲钴胺偶见皮疹）；

采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解方式。

疼痛缓解技巧：

指导患者进行腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），通过放松肌肉减轻疼痛；

转移注意力：播放舒缓音乐、阅读书籍，或与家属聊天分散对疼痛的关注。

（二）躯体活动障碍护理

活动指导：

急性期（入院1-3天）严格卧床休息，轴线翻身每2小时1次，避免坐起或站立；

缓解期（入院4-7天）逐渐增加活动量：先协助患者坐起（床头抬高30°-45°，每次5-10分钟），适应后过渡到床边站立（每次10-15分钟），再借助助行器行走（初始距离10米，每日增加5米）。

肌力训练：

卧床期间指导患者进行直腿抬高训练（每日3组，每组10次，抬高角度以不引起疼痛为宜），增强股四头肌肌力；

腰背肌训练：采用“五点支撑法