臀部保健护理个案.docVIP

老年女性臀部压疮合并皮肤湿疹个案护理报告

一、患者基本情况

患者信息：李XX，女性，78岁，汉族，退休教师。

主诉：因“左侧臀部皮肤破溃伴瘙痒1月余”于2025年10月15日入院。

现病史：患者1月前无明显诱因出现左侧臀部皮肤发红、瘙痒，自行涂抹“皮炎平软膏”后症状无缓解，逐渐出现皮肤破溃、渗液，伴疼痛（NRS评分3-4分），影响睡眠及日常翻身。

既往史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg）；2型糖尿病史15年（胰岛素皮下注射，空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L）；脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动障碍（右侧上肢肌力3级，下肢肌力4级），长期卧床，需家属协助翻身。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；左侧臀部可见一3cm×2cm大小的Ⅱ期压疮，创面基底红润，伴少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，皮温稍高；肛周及臀部皮肤可见散在红斑、丘疹，伴抓痕，局部皮肤粗糙、脱屑。

辅助检查：血常规：WBC6.5×10?/L，Hb110g/L，PLT200×10?/L；空腹血糖8.2mmol/L；创面分泌物培养无致病菌生长。

二、护理评估

（一）生理功能评估

皮肤状况：

压疮：左侧臀部Ⅱ期压疮，Braden评分10分（感知能力2分、潮湿程度2分、活动能力1分、移动能力1分、营养状况2分、摩擦力