脑血栓病人术后沟通护理查房.docVIP

脑血栓病人术后沟通护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：神经外科二病区3床病房

主查人：李护士长（副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：右侧基底节区脑血栓形成（术后第5天）

手术方式：右侧额颞开颅去骨瓣减压术+脑内血肿清除术

二、患者病情概述（责任护士汇报）

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，头颅CT示右侧基底节区大面积脑梗死伴出血转化，急诊行手术治疗。术后第1天意识转清，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，Broca失语（能理解语言但表达困难，呈非流利性失语），饮水呛咳，留置胃管、尿管。术后第3天拔除尿管，可自主排尿；术后第5天生命体征平稳，体温36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，心率75次/分，GCS评分15分。

三、沟通护理评估（主查人提问与补充）

（一）沟通能力评估

语言功能：

理解能力：能听懂简单指令（如“闭眼”“抬手”），但复杂语句（如“今天感觉怎么样？”）需重复2-3次才能理解。

表达能力：仅能发出单音节词（如“疼”“水”），无法组成完整句子，尝试表达时伴随烦躁情绪。

书写能力：因左侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力较弱，无法握笔书写。

非语言沟通能力：

面部表情：疼痛时皱眉、咬牙，需求满足时点头、微笑。

肢体动作：用右侧手指向水杯（表示口渴）、指向头部（表示头痛），拒绝治疗时挥手推开。

沟通意愿：

主动沟通：尝试用手势或单音节词表达需求，但因表达困难常放弃。

被动沟通：对医护人员的提问能配合，但回答延迟（约5-10秒）。

（二）沟通障碍原因分析

障碍类型

具体表现

原因分析

语言障碍

Broca失语，非流利性表达

右侧大脑半球语言中枢（额下回后部）受损，影响语言输出功能

肢体障碍

左侧偏瘫，右侧肢体肌力弱，无法书写或精细动作

右侧基底节区梗死累及皮质脊髓束，导致对侧肢体运动功能障碍

心理障碍

烦躁、焦虑，沟通时易放弃

术后角色转变（从健康人到患者）、对疾病预后的担忧、沟通失败的挫败感

环境因素

病房噪音（监护仪报警、家属交谈）干扰注意力

术后患者对环境刺激敏感，噪音易导致注意力分散，影响沟通效率

（三）沟通需求评估

生理需求：疼痛、口渴、饥饿、排尿排便等基本需求需通过沟通表达。

心理需求：渴望被理解、获得情感支持（如家人陪伴）、了解疾病恢复情况。

康复需求：希望知道如何配合康复训练（如语言训练、肢体功能锻炼）。

四、沟通护理措施（责任护士汇报与主查人指导）

（一）建立信任关系，降低沟通焦虑

耐心倾听与回应：

沟通时保持目光接触，身体前倾，用温和的语气说：“您慢慢说，我在听。”

患者表达需求时，即使未完全理解，也先给予回应（如“您是想喝水吗？我给您倒一点”），避免让患者感到被忽视。

环境优化：

关闭病房不必要的设备报警（如血氧饱和度监护仪），拉上窗帘减少光线刺激，保持病房安静。

沟通时避免家属或其他医护人员打断，确保患者注意力集中。

（二）个性化沟通工具的使用

图片沟通卡：

制作包含“疼痛”“口渴”“饥饿”“排便”“睡觉”等需求的图片卡（每张图片配1个大字），患者用手指向对应图片表达需求。

案例：患者指向“疼痛”图片，护士询问“疼痛评分是多少？”，患者用右手比出“3”（数字手势），护士给予止痛处理后，患者再次比出“1”表示缓解。

手势沟通：

约定简单手势：竖大拇指（表示“好”）、摇手（表示“不”）、用手指向身体部位（表示该部位不适）。

案例：护士准备进行口腔护理时，患者摇手拒绝，护士询问“是不是口腔疼？”，患者点头，检查发现口腔黏膜有溃疡，给予对症处理后患者配合护理。

书写板辅助：

提供大字体书写板，患者用右侧手指在板上画简单图形（如“√”表示同意，“×”表示不同意）。

案例：医生告知患者“明天可以坐起来”，患者在书写板上画“√”表示理解。

（三）语言沟通技巧的应用

简化语言：

用短句、单音节词提问，如“疼？”“饿？”“想喝水？”，避免复杂句式。

重复与确认：

患者表达后，重复其需求并确认，如“您是说左边胳膊疼，对吗？”，确保理解正确。

鼓励表达：

患者尝试发声时，及时给予肯定：“您说得很清楚，继续加油！”，增强其沟通信心。

（四）心理支持与情绪疏导

家属参与沟通：

指导家属每天用患者熟悉的方言沟通（患者为南方人，家属用方言说“今天吃了什么？”），患者能更快理解。

鼓励家属讲述患者感兴趣的往事（如“还记得去年我们一起去公园吗？”），缓解患者焦虑情绪。

音乐疗法：

播放患者术前喜欢的戏曲（如京剧《霸王别姬》选段），患者听到熟悉旋律时点头、微笑，情绪放松。

（五）康复训练中的沟通配合

语言训练：

责任护士每天进行15分钟语言训练：从单音节词（如