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直角肩注射术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日15:00

地点：整形外科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士李护士、实习护士王护士、值班医生刘医生

患者信息：患者女性，26岁，因“双侧肩部形态改善需求”于2025年12月16日在局部麻醉下行双侧三角肌注射填充术（俗称“直角肩注射”），术后第2天，拟于明日评估出院。

二、患者病情汇报（责任护士李护士）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。今日进食半流质饮食约500ml，排便1次，睡眠6小时，自述“肩部有轻微酸胀感，活动时明显，但可忍受”。

（二）术后恢复情况

伤口情况：双侧肩部注射点（共4处，每侧三角肌前、后缘各1处）无渗血、渗液，局部皮肤温度正常，无明显红肿。注射区域可触及轻微硬结，范围约1cm×1cm，无压痛。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者评分为2分（轻度疼痛，不影响睡眠），未使用止痛药。

活动情况：患者可自主完成穿衣、进食等日常活动，但主动抬臂时肩部有牵拉感，目前活动范围限制在肩关节前屈90°以内（医嘱要求术后48小时内避免抬臂超过90°）。

用药情况：术后常规口服头孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）预防感染，已服用2天；外用多磺酸粘多糖乳膏（每日2次）促进局部消肿，患者依从性良好。

三、护理问题及措施讨论

（一）现存护理问题

疼痛与不适：与注射部位组织损伤、局部肿胀有关。

活动受限：与术后医嘱限制、疼痛恐惧有关。

知识缺乏：缺乏术后护理及并发症预防知识（如按压方式、饮食禁忌等）。

（二）针对性护理措施

护理问题

护理措施

效果评价

疼痛与不适

1.指导患者取半卧位或平卧位，避免压迫注射侧肩部；

2.局部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次；

3.转移注意力（如听音乐、看视频）缓解疼痛。

患者NRS评分从术后当日3分降至2分，不适减轻。

活动受限

1.示范肩关节被动活动方法（如家属协助缓慢旋转肩关节，幅度不超过90°）；

2.强调“避免提重物、剧烈运动”的重要性，举例说明“拎包、举高取物”等禁忌动作；

3.鼓励患者逐步增加活动量，如从被动活动过渡到主动小范围活动。

患者可自主完成日常活动，未出现活动不当导致的不适。

知识缺乏

1.发放《直角肩注射术后护理手册》，逐条讲解按压注射点（术后24小时内按压5分钟/次，每日3次）、饮食（忌辛辣、海鲜）、洗澡（术后48小时可淋浴，避免揉搓注射部位）等注意事项；

2.现场演示“正确按压姿势”：用指腹轻柔按压注射点周围，避免直接按压填充区域；

3.告知并发症信号（如红肿热痛加重、硬结增大、发热等），要求出现异常立即就医。

患者能复述80%以上护理要点，掌握按压方法。

四、重点观察内容及出院指导

（一）重点观察内容（术后3-7天）

局部反应：密切关注注射部位是否出现红肿、疼痛加剧、渗液或硬结扩大（若硬结超过2cm且持续不消退，需及时复诊）。

全身症状：监测体温变化，若体温超过38.5℃，提示可能存在感染，需立即就医。

活动情况：术后7天可逐渐恢复正常活动，但仍需避免剧烈运动（如跑步、游泳）至术后1个月。

（二）出院指导

用药指导：继续口服头孢呋辛酯片1天（共3天），外用乳膏坚持涂抹至硬结消退；若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，立即停药并联系医生。

生活指导：

饮食：术后1周内忌辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒）及海鲜、羊肉等“发物”，避免饮酒；多吃富含维生素C的食物（如橙子、西兰花）促进恢复。

穿衣：选择宽松、棉质衣物，避免穿紧身吊带或背心摩擦注射部位。

睡眠：睡觉时可在肩部下方垫软枕，保持肩部放松，避免侧卧压迫注射侧。

复诊安排：术后7天返院复诊，检查填充效果及恢复情况；若出现异常症状，随时就诊。

五、查房总结（张护士长）

本次查房针对患者术后恢复情况，明确了“疼痛管理、活动指导、知识宣教”三大护理重点。目前患者恢复良好，无明显并发症迹象，但仍需加强出院后的自我护理监督。责任护士需在患者出院前再次强化护理要点，确保患者掌握并发症识别方法；实习护士需跟随学习“术后护理评估流程”，重点关注“局部硬结观察”和“疼痛评分”的准确性。

下一步计划：明日出院前再次评估患者肩部情况，确认护理措施落实到位，为患者办理出院手续并发放复诊提醒卡。

六、查房记录签名

主持人：张XX责任护士：李XX实习护士：王XX值班医生：刘XX

记录时间：2025年12月18日16:00

备注：本查房记录需存入患者病历，作为术后护理质量评价依据。