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脑梗塞患者特级护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415001

入院时间：2025年4月15日10:30

入院诊断：急性脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史10年，使用胰岛素治疗；无手术史及药物过敏史。

家族史：父亲患有高血压，母亲因脑梗塞去世。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/105mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答但言语含糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。

神经系统体征：左侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；左侧偏身感觉减退。

实验室及影像学检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，提示存在炎症反应。

血生化：血糖12.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇6.2mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

头颅CT（入院时）：右侧基底节区低密度影，边界欠清，提示急性脑梗塞。

头颅MRI（入院后6小时）：右侧大脑中动脉供血区见大片状长T1、长T2信号影，DWI呈高信号，ADC呈低信号，符合急性脑梗塞表现。

（二）住院期间动态评估

意识状态：入院后第2天意识障碍加重，出现浅昏迷，GCS评分8分（睁眼反应2分，语言反应1分，运动反应5分），考虑脑水肿加重。

生命体征：血压波动在160-190/95-110mmHg之间，心率90-110次/分，呼吸频率22-25次/分，血氧饱和度在吸氧（3L/min）状态下维持在92%-95%。

并发症评估：

肺部感染：入院后第3天出现发热，体温38.5℃，咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，肺部听诊可闻及湿啰音。血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85%；胸片提示双肺下叶炎症。

压疮风险：患者长期卧床，左侧肢体活动障碍，皮肤评估示骶尾部皮肤发红，压疮风险评估（Braden评分）10分，属于高风险。

深静脉血栓形成风险：左侧下肢肿胀，周径较右侧增粗2cm，D-二聚体升高至3.5mg/L，提示深静脉血栓形成风险较高。

三、护理诊断

意识障碍：与脑梗塞导致脑组织缺血缺氧、脑水肿有关。

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压、营养不良有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关。

潜在并发症：深静脉血栓形成、应激性溃疡、癫痫发作。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍导致进食困难、机体代谢增加有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

四、护理措施

（一）基础护理

环境管理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。定期通风换气，每日2次，每次30分钟，避免对流风直接吹向患者。

体位护理：

急性期（发病后24-48小时内）：绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以减轻脑水肿，降低颅内压。

定时翻身：每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。左侧肢体可适当抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。

良肢位摆放：

仰卧位：左侧肩关节外展45°，肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；左侧髋关节伸直，膝关节微屈，足底放置足托，防止足下垂。

健侧卧位：左侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸；左侧下肢髋、膝关节屈曲，放在枕头上，避免压迫。

皮肤护理：

每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥、清洁。

骶尾部、足跟等骨隆突处使用减压贴保护，避免局部长期受压。

保持床单平整、干燥、无碎屑，及时更换潮湿的床单和衣物。

口腔护理：每日进行2次口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，防止口腔感染。

（二）病情观察

意识状态：密切观察患者意识变化，每30分钟评估1次GCS评分，记录意识障碍的程度、持续时间及变化趋势。若出现意识障碍加重，如从浅昏迷转为深昏迷，及时报告医生。

生命体征：持续心电监护，每15-30分钟监测1次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。注意观察血压变化，避免血压过低或过高，维持血压在160-180/90-100mmHg之间，以保证脑灌注。

神经系统体征：每日评估肢体肌力、肌张力、感觉及反射变化，观察有无新的神经系统症状出现，如抽搐、瞳孔变化等。

并发症观察：

肺部感染：观察患者体温、咳嗽、咳痰情况，听诊肺部呼吸音，定期进行痰培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。

深静脉血栓形成：每日测量双下肢周径，观察有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变。若出现左侧下肢肿胀加重，及时进行下肢血