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腰椎PVP手术术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎骨质疏松性压缩性骨折（L1）、重度骨质疏松症

手术时间：2025年12月22日14:30

手术方式：经皮椎体成形术（PVP）

参与人员：护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生赵XX

二、患者病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）术后一般情况

意识状态：清醒，精神状态良好，对答切题。

饮食情况：术后6小时开始流质饮食，现可正常进食半流质，食欲佳。

睡眠情况：夜间睡眠约6小时，偶有翻身时疼痛影响睡眠。

二便情况：术后24小时已解小便，尿量正常；大便未解，已遵医嘱给予乳果糖口服。

（三）专科情况

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为2分，翻身及活动时疼痛评分为4分。疼痛主要集中在腰背部手术区域，呈胀痛感。

伤口情况：腰背部有2处穿刺点，敷料干燥清洁，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

肢体活动：双下肢感觉、运动功能正常，肌力V级。患者可在佩戴腰围保护下自行翻身、坐起及床边站立。

体位：卧床时以仰卧位为主，定时翻身（每2小时一次），翻身时保持脊柱轴线翻身。

（四）辅助检查结果

血常规：白细胞计数6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L。

生化检查：肝肾功能、电解质均在正常范围内。

腰椎X线片（术后）：L1椎体高度部分恢复，骨水泥分布均匀，位置良好，无渗漏迹象。

三、护理问题分析

根据患者术后评估情况，目前存在的主要护理问题如下：

护理问题

相关因素

护理目标

1.疼痛

手术创伤、椎体稳定性改变、翻身活动刺激

患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分

2.潜在并发症：骨水泥渗漏

PVP手术的固有风险，与骨水泥注入压力、椎体骨质情况有关

术后未发生骨水泥渗漏及其相关并发症

3.躯体活动障碍

疼痛、术后体位限制

患者能在指导下进行适当活动，逐步恢复日常生活能力

4.知识缺乏

缺乏术后康复锻炼及骨质疏松症相关知识

患者及家属能掌握术后康复要点及骨质疏松症的防治知识

5.便秘

卧床休息导致肠蠕动减慢、疼痛不敢用力排便

患者恢复正常排便规律

四、护理措施落实情况

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱按时给予塞来昔布胶囊口服，每日2次。疼痛评分＞4分时，临时给予盐酸曲马多缓释片口服。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

保持病室安静舒适，减少外界刺激。

协助患者采取舒适体位，翻身时动作轻柔，避免脊柱扭曲。

疼痛观察：每4小时评估一次疼痛程度，观察镇痛效果及药物不良反应。

（二）并发症预防护理

骨水泥渗漏观察：

密切观察患者双下肢感觉、运动功能，有无麻木、刺痛、肌力下降等神经压迫症状。

观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等肺栓塞表现。

术后24小时、48小时复查腰椎X线片，监测骨水泥位置。

深静脉血栓预防：

指导患者进行双下肢踝泵运动，每小时10-15分钟。

病情允许时，鼓励患者早期下床活动。

遵医嘱使用低分子肝素钙皮下注射，每日一次。

（三）康复护理

体位护理：

术后6小时内平卧，可适当轴式翻身。

术后第1天可佩戴腰围坐起，逐步过渡到床边站立、行走。

卧床期间保持脊柱中立位，避免弯腰、扭腰动作。

功能锻炼指导：

早期（术后1-3天）：

踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组10次，每日3-4组。

股四头肌收缩训练：大腿肌肉绷紧、放松，每组10次，每日3-4组。

腰背肌等长收缩训练：仰卧位，挺胸抬臀，使腰背部离开床面，保持5秒，每组10次，每日2-3组。

中期（术后4-7天）：

在腰围保护下进行床边站立、行走训练，逐渐增加活动量。

进行腰背肌力量训练，如五点支撑法。

出院指导：

继续佩戴腰围3个月，避免弯腰搬重物、剧烈运动。

坚持腰背肌功能锻炼，循序渐进。

遵医嘱继续抗骨质疏松治疗。

（四）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解腰椎骨质疏松性骨折的病因、PVP手术的目的及术后注意事项。

用药指导：详细说明抗骨质疏松药物（如阿仑膦酸钠、钙剂、维生素D）的服用方法、剂量、时间及注意事项。

饮食指导：指导患者进食富含钙质、蛋白质及维生素的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。

定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月需返院复查腰椎X线片及骨密度。

五、护理效果评价

通过实施上述护理措施，目前患者护理效果如下：

疼痛控制：患者静息时疼痛评分降至1-2分，活动时疼痛评分降至3分，疼痛得到有效缓解。

并发症预防：未出