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眼底黄斑手术术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：68岁

床号：眼科病房3床

住院号：202512001

诊断：右眼年龄相关性黄斑变性（湿性）

手术名称：右眼玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物术

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月23日

二、病情回顾

患者因“右眼视力下降伴视物变形2个月”入院。入院时右眼视力0.1，左眼视力0.8。眼底检查显示右眼黄斑区出血、水肿，OCT提示黄斑区神经上皮层脱离及新生血管膜形成。于12月20日在局麻下行右眼玻璃体腔注射抗VEGF药物（康柏西普0.5mg）。术后第1天，患者诉右眼轻微胀痛，视力无明显变化；术后第2天，胀痛缓解，视力提升至0.2；术后第3天（今日），患者精神状态良好，无明显不适。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血糖：5.8mmol/L（患者有2型糖尿病史，目前口服二甲双胍控制）

（二）眼部情况

视力：右眼0.2，左眼0.8（较术前右眼0.1提升）。

眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

眼部症状：

右眼结膜轻度充血，无明显水肿。

角膜透明，前房深度正常，房水清澈。

瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。

眼底检查：黄斑区出血较前吸收，水肿减轻，未见明显感染迹