脑梗死合并心衰护理个案.docVIP

脑梗死合并心力衰竭患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，72岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时，呼吸困难2小时”于2025年10月15日入院。

既往史：高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史15年，口服二甲双胍；冠心病史5年，曾行冠状动脉支架植入术。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。双肺可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死；心电图示窦性心动过速，ST-T段改变；心肌酶谱示肌钙蛋白I升高；BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常100pg/ml）；血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.2%。

诊断：1.急性脑梗死（左侧基底节区）；2.慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅲ级，NYHA分级）；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者嗜睡，右侧肢体完全瘫痪，言语不清，存在吞咽困难风险（洼田饮水试验4级）。

循环系统功能：心率快、血压高，心功能Ⅲ级，双肺湿啰音提示肺水肿，BNP显著升高，提示心力衰竭严重程度高。

呼吸系统功能：呼吸急促，血氧饱和度波动在88%-92%（未吸氧状态），存在低氧血症。

代谢功能：血糖控制不佳，可能加重脑梗死和心力衰竭病情。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，家属对疾病预后担忧，缺乏护理知识。

（三）安全风险评估

跌倒/坠床风险：右侧肢体瘫痪，肌力0级，需绝对卧床，跌倒风险评分8分（高危）。

压疮风险：Braden评分10分（高危），因长期卧床、营养不良（白蛋白30g/L）、水肿导致皮肤完整性受损风险高。

深静脉血栓风险：Caprini评分7分（极高危），因卧床、高龄、心力衰竭导致血液高凝状态。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与心力衰竭导致肺水肿、脑梗死引起呼吸中枢抑制有关。

躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体瘫痪有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、水肿、营养不良有关。

有吞咽障碍的风险：与脑梗死导致球麻痹有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后差、生活自理能力丧失有关。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，预防关节挛缩和肌肉萎缩。

患者住院期间无压疮、深静脉血栓等并发症发生。

患者吞咽功能改善，能安全进食，无吸入性肺炎发生。

患者及家属情绪稳定，能配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）循环系统与呼吸系统护理

体位护理：抬高床头30°-45°，减少回心血量，减轻肺水肿；翻身时动作轻柔，避免加重心脏负担。

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上；若呼吸困难加重，遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

用药护理：

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日2次，观察尿量（目标：每日尿量1500-2000ml），监测电解质（尤其是血钾），防止低钾血症。

血管扩张剂：硝酸甘油静脉泵入，从小剂量（5μg/min）开始，根据血压调整剂量，维持收缩压在130-150mmHg，避免血压过低影响脑灌注。

抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mg口服（需确认吞咽功能允许），观察有无消化道出血迹象（如黑便、呕血）。

降糖药物：胰岛素泵持续皮下注射，控制血糖在8-10mmol/L，避免低血糖（脑梗死患者低血糖危害更大）。

病情监测：持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度；记录24小时出入量，每日测量体重（晨起空腹、穿同重量衣物），评估水肿消退情况；每日复查BNP、心肌酶谱、电解质，动态评估病情变化。

（二）神经系统护理

意识与瞳孔观察：每2小时观察意识状态（嗜睡→昏睡→昏迷）和瞳孔变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大，提示脑疝可能，立即报告医生。

肢体功能护理：

良肢位摆放：右侧肢体保持功能位（肩外展50°、肘屈曲90°、腕背伸30°、手指伸展；髋外展15°、膝屈曲30°、踝背伸90°），防止关节挛缩。

被动运动：每日2次，对右侧肢体进行关节被动活动（每个关节活动10-15次），按摩肌肉，促进血液循环，预防肌肉萎缩。

主动运动：病情稳定后（发病48小时后），指导患者进行左侧肢体主动运动，如握拳、抬腿，逐渐过渡到右侧肢体辅助运动。

吞咽功能护理：

饮食管理：给予鼻饲饮食（肠内营养乳剂），每日5-6次，每次200-300ml，温度38-40℃，抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟