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腰椎间盘突出症（IDP）术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日10:00

地点：骨科二病区302病房

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士张护士、实习护士刘护士、管床医生王医生

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：48岁

床号：302-2

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1节段），椎管狭窄

手术方式：经皮内镜下腰椎间盘摘除术（PELD）

手术时间：2025年12月22日09:00-11:30

术后天数：第3天

二、患者病情汇报（责任护士）

1.术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左足背伸肌力4级，趾屈肌力4级，鞍区感觉正常。腰椎MRI示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出。术前完善相关检查，无手术禁忌证，于12月22日在全麻下行PELD术。

2.术后恢复情况

生命体征：今日晨测体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰部左侧可见1个0.8cm手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛（PCA），昨日停用后改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），今日VAS评分2分（静息时），翻身时3分，疼痛可耐受。

活动情况：术后第1天协助轴线翻身，第2天佩戴腰围坐起（床边坐5分钟），今日可在协助下佩戴腰围站立5分钟，无头晕、心慌。

排泄情况：术后第1天拔除导尿管，目前排尿正常（每日约1500ml），大便未解（已予乳果糖口服液15mlbid，今日晨有便意）。

神经功能：左下肢放射痛明显缓解，直腿抬高试验（-），左足背伸肌力4+级，趾屈肌力4+级，感觉正常。

3.辅助检查结果

术后血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L（术前130g/L）。

术后生化：肝肾功能、电解质正常。

术后腰椎X线：内固定位置良好（无内固定），椎间隙高度正常。

三、护理评估与重点观察内容

1.护理评估（NRS评分）

疼痛：VAS2-3分（轻度疼痛），需继续观察翻身、活动时疼痛变化。

活动能力：Barthel指数评分80分（术前50分），主要依赖项为“床椅转移”（需协助）、“行走”（需辅助）。

心理状态：患者对术后恢复信心尚可，但担心“过早活动导致复发”，存在轻度焦虑。

2.重点观察内容

神经功能：每日评估下肢肌力、感觉、反射，警惕术后神经根水肿或血肿压迫。

伤口愈合：观察切口渗液颜色、量，预防感染。

体位管理：轴线翻身、腰围佩戴的正确性，避免腰部扭曲。

并发症预防：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿潴留、便秘等。

四、护理措施执行与效果评价

1.体位与活动护理

轴线翻身：每2小时协助患者轴线翻身（肩、腰、臀成一直线），避免腰部旋转。今日患者已掌握自主轴线翻身方法，可独立完成。

早期活动：术后第1天床上踝泵运动（每小时10次），第2天床边坐起，今日协助站立。目标：术后第4天可在腰围保护下行走10米。

腰围佩戴：指导患者佩戴硬质腰围（上至肋缘，下至髂嵴），起床活动时佩戴，卧床时取下。今日检查腰围佩戴正确，松紧度适宜（可伸入1指）。

效果：患者未出现腰部不适，左下肢肌力较术前改善。

2.疼痛管理

药物干预：口服塞来昔布胶囊，观察有无胃肠道不适（患者无恶心、胃痛）。

非药物干预：指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力方法，局部冷敷（术后48小时内）已改为热敷（今日开始，每次15分钟，每日2次）。

效果：VAS评分维持在3分以下，患者满意度较高。

3.伤口护理

切口观察：每日更换敷料1次，严格无菌操作。今日切口干燥，无红肿。

皮肤护理：保持床单位清洁干燥，患者无压疮发生。

效果：切口愈合良好，无感染迹象。

4.并发症预防

深静脉血栓预防：术后予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（每日1次），指导踝泵运动、股四头肌收缩运动（每小时10次）。今日双下肢无肿胀，Homans征（-）。

肺部感染预防：指导有效咳嗽、深呼吸（每2小时1次），患者可完成，无咳嗽、咳痰。

尿潴留预防：术后第1天拔除导尿管后，鼓励多饮水（每日2000ml），定时排尿（每4小时1次）。今日排尿正常，残余尿量B超示100ml（正常）。

便秘预防：予乳果糖口服液，指导多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），今日患者有便意，预计今日可排便。

效果：暂未出现并发症。

5.心理护理与健康指导

心理支持：耐心解释术后恢复过程，举例同病房术后康复良好案例，缓解患者焦虑。

健康指导：

饮食：高蛋白、高纤维、易消化饮食（如鸡蛋、鱼肉、蔬菜），避免辛辣刺激食物。

活动：