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硬膜外麻醉术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日15:00

查房地点：外科病房302室

患者信息：患者男性，56岁，因“腰椎间盘突出症”于今日上午9:00在硬膜外麻醉下行“腰椎间盘突出髓核摘除术”，术后返回病房。

主查人：张护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小王、值班医生赵医生

二、患者病情汇报

责任护士小李汇报患者术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。

意识状态：患者神志清楚，精神状态良好，能正确回答问题。

伤口情况：手术切口位于腰4-5椎间隙，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，已遵医嘱给予止痛药物。

管道情况：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约500ml；静脉输液通畅，输注抗生素及补液药物。

饮食与活动：术后禁食禁水6小时，目前已排气，可进流质饮食；患者可在床上翻身活动，但暂未下床。

三、护理问题及措施讨论

（一）疼痛管理

张护士长提问：“患者术后伤口疼痛，VAS评分3分，我们在疼痛管理方面需要注意哪些问题？”

责任护士小李回答：“首先要密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时评估疼痛缓解情况。遵医嘱给予止痛药物后，要注意观察药物的疗效和不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡等。同时，要为患者创造安静舒适的环境，指导患者采取正确的体位，如轴线翻身，避免压迫伤口。还可以通过听音乐、聊天等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。”

实习护士小王补充：“我们还可以使用疼痛评估工具，如VAS评分法，定期对患者进行疼痛评估，及时调整护理措施。”

张护士长总结：“疼痛管理是术后护理的重要内容，我们要做到及时评估、有效干预、持续监测，确保患者舒适。”

（二）体位护理

张护士长接着提问：“硬膜外麻醉术后患者的体位护理有哪些要点？”

责任护士小李回答：“硬膜外麻醉术后，患者应去枕平卧6小时，以防止脑脊液外漏引起头痛。6小时后可以根据患者的情况调整体位，如半卧位或侧卧位，但要避免突然改变体位，防止体位性低血压。对于腰椎手术的患者，还要注意轴线翻身，保持脊柱的稳定性，避免扭曲。”

实习护士小王问：“轴线翻身具体应该怎么操作呢？”

责任护士小李演示：“轴线翻身时，至少需要两名护士配合。一名护士固定患者的头部和颈部，另一名护士固定患者的肩部和髋部，将患者的身体作为一个整体同时翻转，保持脊柱在一条直线上。翻身时动作要轻柔缓慢，避免牵拉伤口。”

张护士长强调：“体位护理对于预防并发症和促进患者康复非常重要，我们要严格按照操作规程进行，确保患者的安全。”

（三）并发症的预防与护理

张护士长继续提问：“硬膜外麻醉术后可能出现哪些并发症？我们应该如何预防和护理？”

值班医生赵医生回答：“硬膜外麻醉术后常见的并发症有头痛、尿潴留、神经损伤、硬膜外血肿等。头痛主要是由于脑脊液外漏引起的，预防措施包括术后去枕平卧6小时，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。如果患者出现头痛，可以遵医嘱给予补液、止痛等治疗。尿潴留主要是由于麻醉药物抑制膀胱括约肌功能引起的，预防措施包括术后早期指导患者进行膀胱功能训练，如定时夹闭导尿管，促进膀胱功能恢复。如果患者出现尿潴留，可以采取诱导排尿的方法，如听流水声、热敷下腹部等，必要时给予导尿。神经损伤主要表现为肢体麻木、无力等，预防措施包括严格掌握麻醉穿刺的适应证和禁忌证，操作时动作要轻柔准确。如果患者出现神经损伤的症状，要及时报告医生，进行相应的治疗。硬膜外血肿是一种严重的并发症，主要表现为剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等，预防措施包括术后密切观察患者的意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，一旦发现异常，及时报告医生进行处理。”

责任护士小李补充：“我们还要注意观察患者的下肢感觉和运动功能，如有无麻木、刺痛、无力等症状，及时发现神经损伤的迹象。同时，要保持患者的皮肤清洁干燥，预防压疮的发生。”

张护士长总结：“并发症的预防和护理是术后护理的关键，我们要密切观察患者的病情变化，及时发现问题并采取有效的措施，确保患者的安全。”

（四）饮食与营养支持

张护士长提问：“患者术后已排气，可进流质饮食，在饮食与营养支持方面我们需要注意什么？”

责任护士小李回答：“术后饮食应遵循循序渐进的原则，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食要清淡易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜粥等，以促进伤口愈合和身体恢复。同时，要鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘。”

实习护士小王问：“如果患者出现腹胀、腹泻等消化不良的症状，应该怎么办？”

责任护士小李回答：“如果患者出现腹胀、腹泻等症状，要及时调整饮食结构，减少产气食物的摄入，如豆类、牛奶等。可以遵医嘱给予胃肠动力药