肾实质损坏的护理个案.docVIP

急性肾损伤（肾实质损坏）个案护理

病例介绍

患者基本信息：男性，45岁，汉族，已婚，职业为建筑工人。

主诉：因“持续性腰背部疼痛伴尿量减少3天”入院。

现病史：患者3天前在工地搬运重物时突发腰背部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，无放射痛，休息后无缓解。随后出现尿量明显减少，每日约300-400ml，尿液颜色加深呈茶色。伴乏力、纳差，无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。发病以来体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性肾病病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周约3-4次，每次饮白酒约250ml。

家族史：无特殊遗传病史。

入院查体：

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。

神志清楚，精神萎靡，面色苍白。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

双肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。

辅助检查：

实验室检查：

血常规：Hb120g/L，WBC11.2×10^9/L，PLT200×10^9/L。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++++），尿红细胞满视野，尿白细胞（+）。

肾功能：血肌酐（Scr）380μmol/L，尿素氮（BUN）18.5mmol/L，尿酸（UA）450μmol/L。

电解质：血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L。

肝功能、凝血功能、心肌酶谱无明显异常。

影像学检查：

双肾B超：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变。

腹部CT：双肾实质未见明显异常密度影，肾盂、输尿管未见扩张。

入院诊断：

急性肾损伤（肾实质损坏）

高钾血症

肾区钝挫伤？

治疗经过：

卧床休息，避免剧烈活动。

静脉补液，每日补液量约1500-2000ml，以生理盐水为主。

药物治疗：呋塞米注射液20mg静脉注射，每日1次；碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，每日1次；硝苯地平控释片30mg口服，每日1次；别嘌醇片0.1g口服，每日3次。

监测肾功能、电解质、尿量变化。

护理评估

生理评估

生命体征：血压偏高（150/95mmHg），心率偏快（92次/分），体温正常。

症状体征：腰背部疼痛（VAS评分6分），尿量减少（每日约300-400ml），尿色异常（茶色尿），肾区叩击痛阳性。

实验室指标：血肌酐、尿素氮升高，血钾升高，尿蛋白、尿潜血阳性。

心理社会评估

患者因突发疾病导致焦虑、紧张，担心疾病预后及治疗费用。

家属对疾病认知不足，存在一定的心理压力。

患者为家庭主要经济来源，担心住院影响工作及家庭生活。

生活习惯评估

吸烟、饮酒史较长，饮食不规律，缺乏运动。

对健康知识了解较少，未定期进行体检。

护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

疼痛：与肾实质损伤、肾包膜紧张有关。

焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏急性肾损伤的病因、治疗及自我护理知识。

潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、急性心力衰竭。

护理措施

1.体液管理

严格记录出入量：准确记录24小时尿量、饮水量、输液量及其他排出量（如呕吐物、汗液等），维持出入量平衡。

控制液体摄入：根据尿量及肾功能情况调整补液量，避免液体过多加重心脏负担。每日补液量=前一日尿量+500ml（不显性失水）。

利尿剂使用护理：遵医嘱使用呋塞米，观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）。

监测体重变化：每日同一时间、同一条件下测量体重，评估水肿情况。

2.疼痛护理

体位护理：指导患者卧床休息，避免弯腰、剧烈活动，可采取屈膝卧位减轻肾包膜张力。

疼痛评估：使用VAS评分法每日评估疼痛程度，观察疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬），注意观察药物不良反应（如胃肠道刺激）。

非药物止痛：通过听音乐、深呼吸、放松训练等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

3.心理护理

沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，增强治疗信心。

家庭参与：指导家属给予患者关心与照顾，共同参与护理过程，减轻患者心理压力。

4.健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解急性肾损伤的病因、临床表现、治疗原则及预后，提高其对疾病的认知。

饮食指导：

限制蛋白质摄入：急性期给予低蛋白饮食（0.8g/kg/d），待肾功能恢复后逐渐增加。

限制钾摄入：避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等），防止高钾血症。

低盐饮食：每日食盐摄入量控制在3g以内，避免水钠潴留。

生活方式指导：

戒烟限酒：告知吸