考虑血栓形成的护理个案.docVIP

一例下肢深静脉血栓形成患者的个案护理

一、病例介绍

患者张某某，女，65岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天”于2025年10月12日入院。患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿及踝部为主，伴局部疼痛，行走时加重，休息后无明显缓解。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管疾病等病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温略高于对侧，左小腿周径（髌骨下缘10cm处）较右侧增粗4cm，左足背动脉搏动减弱，Homans征阳性。辅助检查：下肢血管超声提示左下肢股静脉、腘静脉血栓形成；D-二聚体12.5mg/L（正常参考值0.5mg/L）；血常规、凝血功能未见明显异常。入院诊断：左下肢深静脉血栓形成。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者左下肢疼痛评分为6分，表现为持续性胀痛，活动后加剧。

肿胀评估：左下肢肿胀明显，皮肤发亮，按之凹陷，左小腿周径较右侧增粗4cm。

皮肤评估：左下肢皮肤温度略高于对侧，无明显发红、发绀，未出现皮肤破损。

肢体功能评估：患者因左下肢疼痛、肿胀，行走困难，需借助轮椅活动。

（二）心理社会评估

患者因突发下肢肿胀、疼痛，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，对治疗和护理存在一定的恐惧心理。家属对疾病相关知识了解较少，对患者的照顾存在一定困难。

（三）疾病相关评估

患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，血糖控制欠佳，是下肢深静脉血栓形成的高危因素。同时，患者年龄较大，活动减少，也增加了血栓形成的风险。

三、护理诊断

疼痛：与下肢静脉血栓形成导致血流不畅、组织缺血缺氧有关。

肿胀：与下肢静脉回流受阻有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：与对下肢深静脉血栓形成相关知识了解不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与下肢肿胀、活动受限导致局部皮肤受压有关。

有肺栓塞的风险：与下肢深静脉血栓脱落有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者左下肢肿胀明显减轻，周径与右侧基本一致。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握下肢深静脉血栓形成的相关知识和自我护理方法。

患者皮肤保持完整，未出现压疮等皮肤损伤。

患者未发生肺栓塞等并发症。

五、护理措施

（一）一般护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，抬高左下肢20°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。避免左下肢过度屈曲、按摩、挤压，防止血栓脱落。

饮食护理：给予患者低盐、低脂、糖尿病饮食，控制血糖和血压。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以降低血液黏稠度。

生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，保持患者皮肤清洁、干燥。定期为患者翻身、按摩受压部位，预防压疮。

（二）病情观察

生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是呼吸和血氧饱和度，警惕肺栓塞的发生。

下肢情况观察：观察左下肢肿胀程度、皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每日测量并记录左小腿周径，与右侧对比，评估病情变化。

疼痛观察：观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，及时调整疼痛护理措施。

出血观察：密切观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿、黑便等出血倾向，定期监测凝血功能。

（三）用药护理

抗凝药物护理：患者遵医嘱使用低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗。注射时严格遵循无菌操作原则，选择腹部脐周左右10cm范围内的皮肤，轮换注射部位，避免在同一部位反复注射。注射后按压穿刺部位5-10分钟，防止出血。观察患者有无出血倾向，如出现异常及时报告医生。

溶栓药物护理：患者入院后遵医嘱使用尿激酶静脉溶栓治疗。溶栓期间密切观察患者生命体征、出血情况及凝血功能变化，严格控制输液速度，确保药物在规定时间内输注完毕。溶栓结束后，继续给予抗凝药物治疗，防止血栓再次形成。

（四）心理护理

沟通与交流：加强与患者及家属的沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属讲解下肢深静脉血栓形成的相关知识、治疗方法及预后，缓解患者的焦虑情绪。

心理支持：鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解紧张情绪。

（五）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现、治疗方法及预防措施，提高患者及家属对疾病的认识。

用药指导：告知患者及家属抗凝药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。

饮食指导：指导患者合理饮食，控制血糖和血压，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。

活动指导：告知患者在急性期绝对卧床休息，避免剧烈活动。病情稳定后，逐