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腹部损伤护理个案

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致腹部疼痛、腹胀2小时”急诊入院。患者于2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，当即感腹部剧烈疼痛，后逐渐出现腹胀、恶心，无呕吐，无昏迷史。入院时神志清楚，面色苍白，体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张呈板状腹，肠鸣音减弱，移动性浊音阳性。辅助检查：血常规结果显示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；腹部CT提示腹腔内大量积液，肝右叶可见不规则低密度影，考虑肝破裂；脾周可见高密度影，考虑脾破裂可能。初步诊断为腹部闭合性损伤、肝破裂、脾破裂、失血性休克。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者脉搏快、血压低，提示处于休克代偿期；呼吸稍快，可能与疼痛及休克导致的缺氧有关。

腹部体征：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，是典型的腹膜刺激征，提示腹腔内有脏器破裂出血或空腔脏器穿孔；移动性浊音阳性，说明腹腔内有较多积液（血液或肠液）。

辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可能与创伤应激有关；腹部CT明确了肝、脾破裂的诊断，为后续治疗提供了依据。

（二）心理评估

患者因突发车祸入院，对病情及预后感到担忧和恐惧，表现出焦虑情绪。同时，因担心治疗费用及家庭负担，心理压力较大。

三、护理问题

体液不足：与腹腔内出血、失血性休克有关。

疼痛：与腹部损伤、腹膜