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腰椎麻醉术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512001

科室：骨科

床号：3床

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5）

手术名称：经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术

麻醉方式：腰椎麻醉（蛛网膜下腔阻滞）

手术时间：2025年12月25日14:00-16:00

术后时间：24小时

查房时间：2025年12月26日10:00

查房人员：护士长张艳、责任护士王芳、实习护士刘敏、值班医生陈亮

二、病例汇报（责任护士王芳）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分7分（最高10分），左下肢直腿抬高试验阳性（30°），腰椎MRI提示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。术前完善各项检查，无明显手术禁忌证，于昨日在腰椎麻醉下行椎间孔镜手术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时血压130/80mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。今日查房时血压125/78mmHg，心率72次/分，呼吸17次/分，体温36.8℃。

意识状态：术后6小时内意识清醒，无头晕、恶心、呕吐等不适。

伤口情况：腰部手术切口约0.8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

下肢感觉运动：左下肢麻木感较术前减轻，直腿抬高试验改善至60°，足背伸肌力4级（术前3级），趾屈肌力5级，双下肢末梢血运良好，足背动脉搏动正常。

排尿情况：术后8小时未自行排尿，膀胱区膨隆，予留置导尿，导出淡黄色尿液约800ml。今日查房时已夹闭导尿管，每2小时开放一次，患者无明显不适。

饮食与活动：术后6小时进食流质饮食（米汤），无腹胀、腹痛；术后12小时在护士协助下翻身，轴线翻身时无明显疼痛；今日晨起尝试坐起，无头晕、头痛。

疼痛评分：术后VAS评分3分，予口服塞来昔布胶囊（200mgbid）止痛，疼痛控制可。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

麻醉相关并发症风险：腰椎麻醉后可能出现头痛、尿潴留、神经损伤等并发症。患者目前无头痛，但仍需警惕；已留置导尿，需关注拔管后自主排尿情况。

伤口愈合风险：手术切口较小，但需保持敷料干燥，避免感染。患者糖尿病史（术前血糖控制在6.5mmol/L左右），需监测血糖变化。

下肢功能恢复：患者左下肢肌力尚未完全恢复，需指导功能锻炼，预防肌肉萎缩。

体位管理：术后需保持轴线翻身，避免腰部扭曲，防止椎间盘再次突出。

心理状态：患者对术后恢复存在一定焦虑，担心复发，需加强心理疏导。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛（VAS3分）

手术创伤、神经根水肿

24小时内疼痛评分降至2分以下

尿潴留

腰椎麻醉抑制膀胱括约肌功能

48小时内拔除导尿管，恢复自主排尿

下肢活动受限

术后疼痛、肌力未恢复

术后3天内可独立完成轴线翻身，1周内下床活动

焦虑

担心手术效果及恢复时间

患者能正确认识术后康复过程，情绪稳定

潜在并发症：感染

手术切口、留置导尿

住院期间无切口感染、尿路感染

四、护理措施与执行情况

（一）疼痛护理

药物干预：遵医嘱予塞来昔布口服，观察用药后反应，无胃肠道不适。

非药物干预：指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力；保持病房安静，减少刺激。

体位调整：协助患者取舒适体位，腰部垫软枕，减轻肌肉张力。

（二）排尿护理

导尿管管理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压；观察尿液颜色、量，今日尿量约1200ml。

膀胱功能训练：夹闭导尿管，每2小时开放一次，锻炼膀胱括约肌功能；指导患者进行盆底肌收缩训练（每次收缩10秒，放松5秒，重复10次为一组，每日3组）。

（三）伤口护理

切口观察：每日查看切口敷料，若有渗湿及时更换；观察切口周围皮肤温度、颜色，有无红肿热痛。

血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，目前血糖控制在5.8-7.2mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍。

（四）功能锻炼指导

早期活动：术后12小时开始轴线翻身（方法：一手托肩，一手托臀，保持脊柱在同一直线，避免扭曲），每2小时翻身一次。今日指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复20次/组，每日3组），预防下肢深静脉血栓。

肌力训练：指导患者进行直腿抬高训练（仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高至30°-40°，保持5秒后放下，每组10次，每日3组），增强下肢肌力；进行腰背肌等长收缩训练（仰卧位，收缩腰背部肌肉，保持10秒，放松5秒，每组10次，每日3组）。

（五）心理护理

沟通与解释：向患者及家属详细说明术后恢复过程，告知椎间孔镜手术创伤小、恢复快的优势，缓解其焦虑情绪。

成功案例分享：举例同病房术后恢复良好的患者，增强其信心。

（六）健康教育

饮食指导：术后6小时可进食流质，逐