脊椎受损护理个案.docVIP

脊椎骨折合并脊髓损伤患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：①T12椎体压缩性骨折；②脊髓损伤（ASIA分级C级）；③双下肢感觉运动障碍；④尿潴留

主诉：高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时。

现病史：患者6小时前在工地施工时从3米高处坠落，臀部着地后背部撞击钢管，当即出现腰背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢麻木、无力，不能自主活动，伴小便不能自解。急诊送入我院，行腰椎X线示“T12椎体压缩性骨折，压缩程度约1/2”，腰椎MRI示“T12椎体骨折伴脊髓受压，脊髓信号异常”，遂以“脊椎骨折合并脊髓损伤”收入骨科病房。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每日约2两白酒。

家族史：无特殊遗传病史。

二、病情评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

专科体征：

脊柱：腰背部后凸畸形，T12棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，脊柱活动受限。

感觉功能：双侧大腿中段以下痛觉、触觉减退，左侧较右侧明显；鞍区感觉消失。

运动功能：双侧髋关节、膝关节主动活动不能，踝关节跖屈、背伸肌力0级；腹壁反射、提睾反射消失，膝腱反射、跟腱反射未引出。

括约肌功能：尿潴留，膀胱区膨隆，导尿后引出淡黄色尿液约800ml；大便未解，肛门括约肌松弛，无自主收缩。

其他：双下肢无明显肿胀，足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常。

（二）辅助检查评估

检查项目

检查时间

结果

腰椎X线

2025-10-15

T12椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2，椎间隙正常，未见脱位

腰椎MRI

2025-10-15

T12椎体骨折块向后突入椎管，脊髓受压，T12水平脊髓可见高信号影（水肿）

血常规

2025-10-15

白细胞6.8×10?/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L，未见明显异常

血生化

2025-10-15

肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围

尿常规

2025-10-15

未见红细胞、白细胞，尿蛋白（-）

三、护理问题分析

根据患者病情及评估结果，结合临床护理实践，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

1.躯体活动障碍

T12椎体骨折合并脊髓损伤导致双下肢运动功能丧失；疼痛限制脊柱活动

2.尿潴留/尿失禁

脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍，神经源性膀胱

3.便秘

脊髓损伤致肠道蠕动减慢；长期卧床活动减少；饮食中膳食纤维摄入不足

4.有皮肤完整性受损的风险

长期卧床局部受压；感觉障碍导致对压力、摩擦的感知减退

5.焦虑/抑郁

突发疾病导致生活自理能力丧失；担心预后及家庭负担

6.知识缺乏

对脊椎损伤康复训练方法、并发症预防知识不了解

四、护理措施实施

（一）躯体活动障碍的护理

体位管理：

绝对卧床休息，卧硬板床，避免脊柱扭曲。翻身时采用轴线翻身法：2名护士协作，一人固定患者头部、肩部，另一人固定腰部、臀部，保持头、颈、胸、腰、臀在同一水平线上，每2小时翻身1次，翻身后在骨隆突处垫软枕支撑。

抬高床头15°~30°时，需在患者背部垫软枕维持体位，避免身体下滑导致脊柱受力改变。

双下肢保持功能位：膝关节微屈（垫软枕），踝关节保持90°中立位（穿防旋鞋），预防足下垂及关节挛缩。

康复训练：

早期被动训练（术后1~2周）：在医生指导下，每日进行双下肢关节被动活动（髋关节、膝关节、踝关节各方向活动），每个关节活动10~15次，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。

主动训练（术后3周开始）：指导患者进行上肢肌力训练（如握力器训练、举哑铃），每日3组，每组10~15次；进行腰背肌功能锻炼（如“五点支撑法”：仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部使腰背部离开床面，维持5~10秒后放下，每日3组，每组5~10次），逐渐增加训练强度。

转移训练：术后4周开始，指导患者使用轮椅转移（从床到轮椅、轮椅到床），先在护士协助下进行，待患者掌握技巧后鼓励自主转移，注意保护腰部，避免脊柱扭转。

疼痛管理：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）每日评估2次，患者入院时疼痛评分为7分（重度疼痛）。

镇痛措施：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时肌内注射盐酸曲马多100mgq8h；翻身时动作轻柔，避免按压疼痛部位；指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。经干预后，患者疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛）。

（二）神经源性膀胱的护理

膀胱功能评估：入院后立即留置导尿管，记录24小时出入量；每日监测膀胱残余尿量（通过导尿管间断夹闭训练，每2~3小时开放1次，开放前询问患者