肺结节微创手术的术后护理个案.docVIP

肺结节微创手术的术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：45岁

性别：女

入院时间：2025年10月15日

主诉：体检发现右肺上叶结节1周，无明显咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

个人史：无吸烟史，无长期粉尘、化学物质接触史。

家族史：父母及兄弟姐妹均体健，无肺部疾病家族史。

辅助检查：

胸部CT：右肺上叶尖段见一直径约8mm的磨玻璃结节，边界尚清，内部密度欠均匀，考虑为早期肺癌可能性大。

肺功能检查：FEV1/FVC为85%，DLCO为90%，肺功能基本正常。

肿瘤标志物：CEA、CYFRA21-1、NSE等均在正常范围内。

术前诊断：右肺上叶结节（性质待定，早期肺癌可能性大）

手术方式：胸腔镜下右肺上叶楔形切除术+淋巴结采样术

手术时间：2025年10月18日，手术历时约90分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可。体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

呼吸系统：

呼吸形态：呼吸平稳，无明显呼吸困难、气促、发绀等症状。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

咳嗽咳痰：患者术后有轻微咳嗽，痰液量少，为白色泡沫痰，能自行咳出。

循环系统：

心率心律：心率85次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

末梢循环：四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间正常。

伤口及引流情况：

手术切口：右侧胸壁可见3个约1-2cm的小切口，敷料干燥，无渗血、渗液。

胸腔闭式引流管：右侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流液呈淡红色血性液体，术后1小时引流量约30ml。引流瓶内水柱波动正常，无气泡溢出。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为3分，可耐受。

营养状况：患者术前营养状况良好，术后禁食水，待胃肠功能恢复后可逐渐进食。

睡眠状况：患者术后因伤口疼痛及环境因素影响，睡眠质量一般。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在一定的担忧，表现为焦虑、紧张。

社会支持：患者家属对其关心照顾，能给予心理支持。

三、术后护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与手术创伤、肺组织切除、胸腔闭式引流管刺激等有关。

疼痛：与手术切口、胸腔闭式引流管刺激有关。

清理呼吸道无效：与术后疼痛、咳嗽无力、痰液黏稠等有关。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、自我护理及疾病预防等方面的知识。

（二）护理目标

患者呼吸功能维持正常，血氧饱和度保持在95%以上。

患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者能有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握术后康复、自我护理及疾病预防等方面的知识。

四、术后护理措施

（一）一般护理

体位护理：

术后返回病房后，患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

待患者生命体征平稳后，可协助患者取半坐卧位，以利于呼吸和引流。

鼓励患者在床上适当活动，如翻身、四肢活动等，预防压疮和深静脉血栓形成。

病情观察：

密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次，待病情稳定后改为每1-2小时测量一次。

观察患者呼吸形态、频率、节律及血氧饱和度变化，如有异常及时报告医生。

观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。

观察胸腔闭式引流管引流液的颜色、性质、量及水柱波动情况，如有异常及时报告医生。

饮食护理：

术后禁食水，待胃肠功能恢复（肛门排气后）可逐渐进食。

先给予流质饮食，如米汤、菜汤等，无不适后逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。

鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

睡眠护理：

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。

指导患者采取舒适的睡眠体位，如半坐卧位或侧卧位。

必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，以改善患者睡眠质量。

（二）呼吸系统护理

吸氧护理：术后给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，根据患者血氧饱和度调整氧流量。

呼吸功能锻炼：

腹式呼吸：指导患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，重复练习，每次10-15分钟，每日3-4次。

有效咳嗽咳痰：指导患者取半坐卧位或坐位，先进行数次深呼吸，然后在深吸气末屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时可按压伤口，以减轻疼痛。

吹气球：鼓励患者术后尽早吹气球，每次10-15分钟，每日3-