直肠癌中晚期手术后护理个案.docVIP

直肠癌中晚期术后综合护理个案报告

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，呈暗红色，量约50ml/次，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，大便不成形。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。患者未予重视，症状逐渐加重，近1周出现排便困难，遂至我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。直肠指检：距肛门约5cm处可触及一质硬肿块，占据肠腔1/2周，活动度差，指套染血。

辅助检查：

肠镜检查：距肛门约5cm处可见一菜花样肿物，表面溃疡形成，质脆易出血，病理活检提示为直肠腺癌。

腹部CT检查：直肠下段占位性病变，考虑为直肠癌，伴周围淋巴结肿大，未见明显远处转移。

肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）：15.6ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-9：38.5U/ml（参考值0-37U/ml）。

诊断：直肠腺癌（中晚期，T3N1M0）。

治疗方案：患者完善相关检查后，无明显手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术）”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。术后24小时内，每小时监测生命体征1次，生命体征平稳。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。会阴部切口因手术方式为Dixon术，无明显切口。

引流管情况：患者术后留置胃管、腹腔引流管、导尿管各1根。胃管引流通畅，引出少量淡黄色胃液；腹腔引流管引流通畅，引出少量淡红色血性液体；导尿管引流通畅，引出淡黄色尿液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时患者疼痛评分为6分，表现为腹部切口疼痛，可忍受。

营养状况：患者术前体重65kg，术后禁食水，营养状况一般。

（二）心理社会评估

患者因确诊为直肠癌中晚期，对疾病预后存在担忧，术后因伤口疼痛、引流管的存在等因素，出现焦虑、紧张情绪。患者家属对患者关心照顾，但对术后护理知识了解不足。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次，或肌肉注射哌替啶注射液50mg，必要时使用。术后6小时，患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后患者疼痛评分为3分。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时，通过与患者聊天、播放音乐等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度1次，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间，及时调整止痛方案。

（二）有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关

护理目标：患者未发生感染，体温正常，伤口愈合良好。

护理措施：

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，如更换敷料、引流管护理等，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

伤口护理：每日观察腹部切口敷料情况，保持敷料干燥、清洁。如发现敷料渗血、渗液，及时更换。术后第3天，患者腹部切口敷料有少量渗液，及时更换敷料，并观察切口有无红肿、压痛等感染迹象。

引流管护理：妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，每日挤压引流管2-3次。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。术后第1天，腹腔引流管引出淡红色血性液体约100ml；术后第2天，引出淡红色液体约50ml；术后第3天，引出淡黄色液体约20ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。胃管于术后第3天，患者肛门排气后拔除。导尿管于术后第5天拔除，拔除后患者可自行排尿。

体温监测：术后每日监测体温4次，如体温超过38.5℃，及时通知医生，并给予物理降温或药物降温。患者术后体温一直维持在36.5-37.5℃之间，无发热现象。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注抗生素预防感染，如头孢曲松钠2g，每日1次，共使用5天。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食水、手术创伤有关

护理目标：患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

护理措施：

营养支持：术后禁食水期间，遵医嘱给予患者静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、葡萄糖注射液等，以补充患者所需的营养物质和能量。

饮食指导：患者肛门排气后，拔除胃管，开始进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等。进食后观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。如无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再过渡到软食、