新生儿脊髓彭出术后护理个案.docVIP

新生儿脊髓脊膜膨出术后护理个案

一、病例介绍

患儿，男，出生后1小时，因“出生后发现腰骶部包块”入院。患儿系G1P1，孕39周剖宫产娩出，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。出生后即发现腰骶部有一约4cm×5cm大小的囊性包块，囊壁菲薄，可见其内脑脊液波动，包块基底宽，无皮肤破溃，双下肢活动尚可，肛门括约肌收缩稍弱。入院后完善相关检查，腰骶部MRI提示：腰骶部脊髓脊膜膨出，脊髓栓系，终丝增粗。诊断为“先天性腰骶部脊髓脊膜膨出”。于出生后第3天在全麻下行“脊髓脊膜膨出修补术+脊髓栓系松解术”，手术过程顺利，术后转入新生儿重症监护室（NICU）。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后患儿返回NICU时，体温36.5℃，心率130次/分，呼吸35次/分，血压65/40mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧0.5L/min）。

意识状态：患儿处于麻醉清醒状态，反应稍差，可自主睁眼，哭声弱。

伤口情况：腰骶部手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

神经系统功能：双下肢肌张力稍低，左侧足背屈肌力3级，右侧足背屈肌力3级，双下肢痛觉存在，肛门括约肌收缩力弱，膀胱区叩诊呈鼓音，尿潴留。

其他：患儿口唇红润，无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，肠鸣音正常，未排气排便。

（二）心理社会状况评估

患儿父母对疾病知识缺乏了解，担心患儿术后恢复情况及预后，存在焦虑、紧张情绪。

三、护理问题

有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关。

有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、局部皮肤受压有关。

排尿异常：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

躯体移动障碍：与脊髓损伤导致下肢肌力减弱有关。

焦虑：与患儿父母对疾病预后担忧有关。

四、护理措施

（一）预防感染护理

严格无菌操作：护理人员在进行各项操作前严格洗手，遵守无菌原则。每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液，更换敷料时严格消毒切口周围皮肤。

留置导尿管护理：妥善固定导尿管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次。观察尿液颜色、性状、量，记录24小时尿量。

环境管理：保持病室清洁，空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟。病室温度保持在22-24℃，湿度55%-65%。限制探视人员，避免交叉感染。

合理使用抗生素：遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（二）皮肤护理

体位护理：术后患儿取俯卧位或侧卧位，避免仰卧位压迫手术切口。每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤清洁：每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥、清洁。尤其注意颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处的清洁。

压疮预防：使用气垫床，在骨隆突处垫软枕，如肩胛部、骶尾部、足跟等，避免局部皮肤长期受压。观察皮肤有无发红、破损等情况，发现异常及时处理。

（三）排尿护理

留置导尿管期间护理：如前所述，保持导尿管通畅，观察尿液情况。

膀胱功能训练：术后第7天开始夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，以训练膀胱括约肌功能。观察患儿有无尿意表情，如哭闹、烦躁等，及时开放导尿管。

拔除导尿管后护理：术后第10天拔除导尿管，观察患儿自主排尿情况。指导家长进行膀胱区按摩，促进排尿。记录患儿排尿次数、尿量、尿色等，评估膀胱功能恢复情况。

（四）肢体功能护理

被动运动：术后第2天开始进行双下肢被动运动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸运动，每个关节活动3-5次，每日2次。运动时动作轻柔，避免过度用力。

主动运动训练：随着患儿病情恢复，鼓励患儿进行主动运动，如踢腿、蹬腿等。可使用玩具引导患儿活动双下肢，提高患儿的运动积极性。

物理治疗：术后第14天开始进行物理治疗，如低频脉冲电治疗、按摩等，以促进下肢肌力恢复。

（五）心理护理

沟通交流：护理人员每日与患儿父母沟通，了解其心理状态，耐心解答他们的疑问，向他们介绍疾病的相关知识、术后护理要点及预后情况，增强他们的信心。

情感支持：鼓励患儿父母多陪伴患儿，给予患儿关爱和安慰。指导他们正确护理患儿，如喂养、更换尿布等，让他们感受到自己的价值。

家庭参与：邀请患儿父母参与护理计划的制定和实施，让他们了解护理过程，提高他们的护理能力。

五、护理效果评价

（一）感染预防效果

术后患儿切口愈合良好，无红肿、渗液，未发生切口感染。留置导尿管期间，尿液清澈，无浑浊、沉淀，未发生泌尿系统感染。

（二）皮肤完整性维护效果

患儿住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（三）排尿功能恢复效果

拔除导尿管后，患儿能自主排尿，每日排尿次数5-6次，尿量正常，膀胱功能逐渐恢复。

（四）肢体功能恢复效果

经过被动运动、主动运动训练及物理治疗，患儿双下肢肌力逐渐恢复，左侧足背屈肌力4级，右侧足背屈肌力4级，能自主进行踢腿、蹬腿