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主动脉弓缩窄术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，12岁，因“发现血压升高1年，加重伴头晕1周”入院。入院诊断为“先天性主动脉弓缩窄”。患者于3天前行“主动脉弓缩窄矫治术”，手术过程顺利，术后转入ICU监护治疗，今日病情稳定，转入普通病房。

现病史：患者1年前体检时发现血压升高，最高达160/90mmHg，无明显头晕、头痛症状，未予重视。1周前患者出现头晕、乏力，活动后加重，遂至我院就诊。心脏超声检查提示“主动脉弓缩窄，缩窄处内径约3mm，跨缩窄处压差约80mmHg”，为进一步治疗收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史，无不良生活习惯。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压：右上肢120/70mmHg，左上肢115/65mmHg，双下肢110/60mmHg。神志清楚，精神状态良好，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

辅助检查：

心脏超声：主动脉弓缩窄，缩窄处内径约3mm，跨缩窄处压差约80mmHg，左心室肥厚，EF值65%。

胸部X线：心影增大，以左心室为主，肺血增多。

心电图：左心室高电压，ST-T段改变。

血常规、生化、凝血功能：未见明显异常。

手术情况：患者于3天前行“主动脉弓缩窄矫治术”，术中切除缩窄段主动脉约1cm，行端端吻合。手术时间约3小时，术中出血约200ml，未输血。术后安返ICU，予呼吸机辅助呼吸、心电监护、补液、抗感染等治疗。

术后恢复情况：

生命体征：术后第1天，患者神志清楚，呼吸机辅助呼吸，FiO?40%，SpO?98%，心率90次/分，血压：右上肢110/65mmHg，左上肢105/60mmHg，双下肢100/55mmHg。

伤口情况：手术切口位于胸骨正中，长约10cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流情况：纵隔引流管引流出淡红色液体约100ml，胸腔引流管引流出淡红色液体约50ml。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC10×10?/L，PLT200×10?/L；生化：肝肾功能、电解质未见明显异常；凝血功能：PT12s，APTT35s，INR1.0。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

血压：患者术后血压逐渐稳定，双上肢血压基本对称，双下肢血压略低于上肢，考虑为术后血管调节功能尚未完全恢复，需继续监测血压变化。

心率、心律：心率维持在80-90次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。

末梢循环：双下肢温暖，足背动脉搏动对称有力，毛细血管充盈时间2秒。

呼吸系统：

呼吸功能：患者术后第2天拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量2L/min，SpO?维持在98%以上。呼吸频率20-22次/分，呼吸平稳，无呼吸困难、发绀等症状。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：

意识状态：患者神志清楚，精神状态良好，对答切题。

神经功能：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

消化系统：

胃肠功能：患者术后第1天开始进食流质饮食，无恶心、呕吐、腹胀等症状。肠鸣音正常，约4-5次/分。

营养状况：患者术前营养状况良好，术后进食正常，无需特殊营养支持。

泌尿系统：

肾功能：术后尿量维持在1-2ml/kg/h，尿液颜色清亮，尿常规未见明显异常。

电解质：血钾、血钠、血氯等电解质水平正常。

伤口及引流情况：

手术切口：敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

引流管：纵隔引流管及胸腔引流管引流通畅，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。术后第3天拔除纵隔引流管，胸腔引流管计划明日拔除。

（二）心理社会评估

心理状态：患者及家属对手术效果较为满意，情绪稳定。患者因术后需卧床休息，活动受限，存在轻微焦虑情绪，担心术后恢复情况及学习问题。

社会支持：患者家属对患者关心照顾周到，能够积极配合治疗和护理。患者所在学校老师及同学也给予了关心和鼓励。

（三）疼痛评估

患者术后伤口疼痛评分（NRS）为3分，属于轻度疼痛，可耐受，未使用镇痛药物。

（四）自理能力评估

患者术后因卧床休息，自理能力部分受限，需协助完成进食、洗漱、翻身等日常生活活动。

三、护理诊断

组织灌注量改变：与主动脉弓缩窄术后血管调节功能紊乱有关。

气体交换受损：与手术创伤、麻醉药物影响有关。

疼痛：与手术切口有关。

焦虑：与担心术后恢复情况及学习问题有关。

自理能力缺陷：与术后卧床休息、活动受限有关。