老人肠梗阻住院护理个案.docVIP

高龄肠梗阻患者术后综合护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：李XX，男性，82岁，退休教师。因“持续性腹痛伴呕吐、停止排气排便3天”于2025年10月15日急诊入院。

既往病史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史15年（胰岛素皮下注射），2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术。

入院查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。腹部膨隆，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（1次/分）。

辅助检查：腹部立位平片示“小肠扩张伴气液平”；血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示血糖13.2mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L。

诊断：急性单纯性肠梗阻（术后粘连性可能性大）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、电解质紊乱（低钾血症）。

治疗方案：禁食水、胃肠减压、静脉补液（纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠）、抑酸（奥美拉唑）、营养支持（复方氨基酸、脂肪乳），同时控制血压及血糖。经保守治疗48小时无效后，于10月17日在全麻下行“腹腔镜探查+粘连松解术”，术中见回肠与腹壁粘连成角，松解后肠管血运恢复。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：术后切口疼痛（NRS评分6分），伴腹胀（腹部叩诊鼓音，腹围较术前增加5cm）。

营养状况：BMI18.2kg/m2（偏瘦），血清白蛋白28g/L（低于正常），提示低蛋白血症。

胃肠功能：术后胃肠减压引流出墨绿色液体（约200ml/日），肠鸣音未恢复（0次/分），肛门未排气排便。

循环与代谢：血压波动在140-160/85-95mmHg，血糖波动在8-12mmol/L，血钾3.5mmol/L（经纠正后正常）。

呼吸功能：术后卧床，呼吸浅快（24次/分），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术打击，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、失眠；家属对术后恢复及护理知识缺乏了解，存在担忧。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：Morse评分45分（中风险），因术后卧床、体位改变时头晕。

压疮风险：Braden评分12分（中风险），因高龄、营养不良、活动受限。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分7分（高风险），因高龄、手术史、卧床。

三、护理问题与目标

（一）主要护理问题

急性疼痛：与手术切口、腹胀有关。

体液不足：与禁食水、胃肠减压、呕吐有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、陌生环境有关。

潜在并发症：切口感染、肠粘连、DVT、肺部感染。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛缓解（NRS评分≤3分），腹胀减轻（腹围缩小3cm以上）。

术后3天内电解质及酸碱平衡维持正常，尿量≥1500ml/日。

术后1周内血清白蛋白升至32g/L以上，体重无明显下降。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗及护理。

住院期间无并发症发生。

四、护理措施

（一）疼痛与腹胀护理

疼痛管理：

遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA）（舒芬太尼+氟比洛芬酯），每4小时评估疼痛评分，根据评分调整镇痛方案。

非药物干预：指导患者深呼吸、放松训练，通过听收音机转移注意力；术后6小时协助翻身（轴线翻身，避免牵拉切口），减轻肌肉紧张。

腹胀护理：

保持胃肠减压通畅，每日更换引流袋，观察引流液的颜色、性质及量，记录24小时出入量。

术后24小时开始腹部热敷（温度40-45℃，避免烫伤），每次20分钟，每日3次，促进胃肠蠕动恢复。

遵医嘱使用新斯的明（0.5mg肌注，每日1次），刺激肠蠕动，观察用药后反应（如腹痛、腹泻）。

（二）体液与营养管理

体液平衡：

严格记录出入量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐量及静脉补液量，维持出入量平衡。

每日监测电解质（血钾、血钠、血氯）及血糖，根据结果调整补液方案（如补钾时速度≤20mmol/h，浓度≤0.3%）。

营养支持：

术后早期（第1-3天）给予肠外营养（PN）：复方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml+葡萄糖注射液500ml，每日1次，同时补充维生素及微量元素。

胃肠功能恢复后（肛门排气后），逐渐过渡到肠内营养：先给予少量温开水（50ml/次，每2小时1次），无不适后给予米汤、藕粉等流质饮食，再逐步过渡到半流质（如粥、烂面条），避免产气食物（牛奶、豆浆）。

监测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，每周复查1次。

（三）并发症预防护理

切口感染预防：

保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液，每日换药1次（严格无菌操作）。

遵医嘱使用抗生素，监测体温及白细胞计数，若体温＞38.5℃及时报告医生。

DVT预防：

术后6小时开始双下肢气压治疗（每日2次，每次30分钟），促进下肢血液循环