肌肉僵硬及萎缩护理个案.docVIP

一例脊髓损伤致下肢肌肉僵硬及萎缩患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

文化程度：初中

入院时间：2025年3月10日

入院诊断：T10-T12椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级C级）、双下肢肌肉痉挛（改良Ashworth分级Ⅱ级）、双下肢肌肉萎缩（肌容量减少约20%）

既往史：无高血压、糖尿病、神经系统疾病史，无手术史及药物过敏史。

现病史：患者于2025年3月5日因高空坠落致腰背部剧痛、双下肢麻木无力，无法站立行走，急诊行脊柱CT示T10-T12椎体爆裂性骨折，脊髓受压。3月8日行“T10-T12椎体切开复位内固定+脊髓减压术”，术后转入康复科进一步治疗。入院时双下肢肌力：左下肢髂腰肌2级、股四头肌1级、胫前肌1级、腓肠肌1级；右下肢髂腰肌2级、股四头肌1级、胫前肌0级、腓肠肌0级。双下肢肌张力增高，被动活动时阻力明显，改良Ashworth分级Ⅱ级。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，病理征阳性。

二、病情评估

（一）身体功能评估

运动功能：双下肢关键肌肌力显著下降，以远端肌群（胫前肌、腓肠肌）为著；肌张力增高导致关节活动受限，膝关节被动屈曲角度约80°（正常135°），踝关节背伸角度约-5°（正常0°~15°）。

感觉功能：T11平面以下浅感觉（痛觉、温度觉）减退，深感觉（位置觉、振动觉）部分消失。

日常生活活动能