乳腺癌术后怎么样护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后患者个案护理

一、病例资料

患者女性，45岁，已婚，育有1子，因“发现右乳肿块1月余”入院。患者1月前无意间发现右乳外上象限有一约2cm×2cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。遂至当地医院就诊，行乳腺超声检查提示右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性可能。为进一步诊治，患者转诊至我院，门诊以“右乳癌”收入乳腺外科。

入院后完善相关检查，乳腺钼靶检查示右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺状，可见细小钙化灶；胸部CT、腹部超声、骨扫描等检查未见远处转移。患者于入院后第5天在全麻下行右乳癌改良根治术，手术过程顺利，术中冰冻病理提示右乳浸润性导管癌，Ⅱ级，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.5cm，腋窝淋巴结清扫12枚，其中2枚见癌转移。术后患者安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：右胸壁可见一长约20cm的手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液；腋窝引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响睡眠。

肢体功能：右上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指轻度肿胀。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，术前饮食正常，术后因疼痛及禁食，营养摄入不足。

（二）心理社会评估

患者得知自己患乳腺癌后，情绪低落，对手术效果及术后康复存在担忧，担心术后乳房缺失影响外观及夫妻生活，存在焦虑、恐惧心理。患者丈夫及儿子对其关心支持，但患者担心给家庭带来经济负担。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后外观改变及经济负担有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关。

有上肢肿胀的风险：与腋窝淋巴结清扫、手术创伤导致淋巴回流障碍有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复及自我护理知识。

四、护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

患者手术切口愈合良好，无感染发生。

患者右上肢无明显肿胀，肢体功能逐渐恢复。

患者掌握乳腺癌术后康复及自我护理知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次，以缓解疼痛。

非药物镇痛：指导患者采取舒适的卧位，如半坐卧位，以减轻伤口张力；使用分散注意力的方法，如听音乐、看电视等，缓解疼痛；保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍乳腺癌的治疗进展及成功案例，增强其治疗信心。

家庭支持：鼓励患者丈夫及儿子多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。

健康教育：向患者讲解术后康复的重要性及方法，让患者了解自己的病情及治疗方案，减轻其焦虑情绪。

（三）伤口及引流管护理

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，如发现敷料潮湿或污染，及时更换。术后3天换药一次，观察伤口愈合情况。

引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落；保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录；每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。术后48小时内，引流液量逐渐减少，颜色由血性转为淡红色，术后第5天，引流液量少于10ml，予以拔除引流管。

（四）并发症的预防及护理

感染的预防：保持病房空气清新，每日通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，避免交叉感染；鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染；观察患者体温变化，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。

上肢肿胀的预防及护理：

体位护理：术后抬高右上肢，高于心脏水平20-30cm，促进淋巴回流，减轻肿胀。

功能锻炼：术后24小时内，指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动；术后3-5天，进行肘关节的屈伸活动；术后1周，进行肩关节的前屈、后伸、外展、内收活动，但避免过度外展及上举，以防皮瓣牵拉。

避免患肢负重：术后3个月内，避免用右上肢提重物、测血压、静脉输液等，以防影响淋巴回流。

观察肿胀情况：每日观察右上肢肿胀程度，如发现肿胀明显加重，及时报告医生处理。

（五）营养支持

术后患者禁食6小时后，可给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天，给予半流质饮食，如米粥、面条等；术后第3天，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等，以促进伤口愈合及身体康复。必要时，遵医嘱给予静脉营养支持。

（六）健康